复苏周期囊胚移植后完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例分析

患者，女，３１岁，因“女方继发性不孕，男方梗阻性无精子症，双侧输精管缺如”在本生殖中心行ＩＣＳＩ －ＥＴ助孕治疗。女方身高１５８ｃｍ，体重６２．６ｋｇ，ＢＭＩ：２５．０８ｋｇ／ｍ２，无不良嗜好，健康状况良好，无 既往病史，无家族病史。平素月经规律， １１岁， ５～ ７ｄ／３０～３７ｄ，经量中等，无痛经。女方初婚足月产 一子，现健在。２０１１年再婚后一直同居，有正常性生 活，未避孕三年未孕，无流产和早产史。

女方基础内分泌ＦＳＨ　５．５６Ｕ／Ｌ、ＬＨ　２．９８Ｕ／Ｌ、 Ｅ ２１０２．７６ｐｍｏｌ／Ｌ， 窦卵泡计数（ＡＦＣ）２７个，血型 Ｂ／Ｒｈ阳性，染色体 组型４６，ＸＸ，其他检查未见明显异常。男方， ２８岁，一般体格检查正常，无既往病史，无家族病史。生殖 系统检查睾丸体积正常，左右输精管扪及不清，其他 无异常。男方基础内分泌 ＦＳＨ：３．９５ Ｕ／Ｌ、ＬＨ ３．６９Ｕ／Ｌ、Ｅ ２ ３２．００ｐｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ：５　６３４．１１ｍＵ／Ｌ、 Ｔ　１０．９６ｎｍｏｌ／Ｌ。多次精液常规检查均未见精子，行双侧睾丸穿刺术可见精子，无任何不适症状。血型 Ｂ／Ｒｈ阳性，染色体组型４６，ＸＹ。 

女方促排卵采用长方案，月经周期第２１天开始 皮下注射ＧｎＲＨ－ａ（达菲林，辉凌，美国） ０．１ｍｇ／ｄ， 持续皮下注射１４ｄ后，注射剂量调整为０．０５ｍｇ ／ｄ， 持续皮下注射３ｄ后通过Ｂ超检测达到降调效果， 肌肉注射 ＦＳＨ（普丽康，默沙东，英国） ２００Ｕ／ｄ启 动Ｇｎ，启动Ｇｎ后持续皮下注射ＧｎＲＨ－ａ ０．０５ｍｇ ／ｄ； Ｇｎ启动第３天开始Ｂ超检测卵泡发育， Ｇｎ启动第 ７天，调整ＦＳＨ 的肌注量为１００Ｕ／ｄ，并增加肌注 ７５Ｕ／ｄ　ＨＭＧ（珠海丽珠），Ｇｎ启动第９天，Ｇｎ总量为１７００Ｕ，其中ＦＳＨ：１４００Ｕ、ＨＭＧ　３００Ｕ， Ｂ超显 示获得１ ８～２０ｍｍ以上的优势卵泡５个，血激素水平ＬＨ　２．４６Ｕ／Ｌ、 Ｅ ２１ ９　００３．２６ｐｍｏｌ ／Ｌ、 Ｐ：３．０２ｎｍｏｌ ／Ｌ， 内 膜厚度９ｍｍ，内膜类型为 Ａ型，当晚２０：００点肌肉 注射１００００Ｕ ＨＣＧ（珠海丽珠），ＨＣＧ肌肉注射后 ３６～３７ｈ在阴道Ｂ超引导下取卵，获取２３个卵母细 胞，并将卵母细胞置于受精培养液中（Ｇ－ＩＶＦ ＰＬＵＳ，Ｖｉｔｒｏｌｉｆｅ，美国）暂时培养。 

男方于取卵日行睾丸穿刺术获取精子，用２０ｍｌ 注射器针头抽吸睾丸组织，并置于盛有精子洗涤液 （ ＳｐｅｒｍＲｉｎｓｅ，Ｖｉｔｒｏｌｉｆｅ，美国）的培养皿中，用针头 将组织撕碎，倒置显微镜下检查有无精子，每高倍镜 视野下偶见精子，未见活动精子，精子形态正常。将 撕碎的睾丸组织３５０ｇ 离心１０ｍｉｎ，弃上清，在沉淀 上加０．２ｍｌ精子洗涤液（ ＳｐｅｒｍＲｉｎｓｅ），获得的精子 置于室温下待用。卵母细胞暂时培养２ｈ后，用透 明质酸酶（ Ｓ ｉ ｇｍａ，美国）消化法脱去卵周围大部分 颗粒细胞，观察卵母细胞的成熟度。２２个 ＭⅡ卵行 ＩＣＳＩ，胚胎培养第１天观察受精情况， １０个正常受 精卵（２ＰＮ）、 ４个异常受精卵（１ＰＮ）、 ８个未受精卵 （０ＰＮ）；胚胎培养第３天共获得９个优质胚胎，移植 ２个胚胎（评分为８Ⅱ、 ８Ⅱ），冷冻６个卵裂期胚胎。 正常受精剩余２个和１ＰＮ 来源４个胚胎行囊胚培 养，胚胎培养第６ 天，２个１ＰＮ 来源的卵裂期胚胎 形成２个优质囊胚行冷冻保存（评分为４ＣＢ、４ＣＢ）。 胚胎移植术后常规用药，胚胎移植术后１４ｄ测定血 清中尿β －ＨＣＧ值为１．６３Ｕ／Ｌ，未妊娠。

２ ０１５年５月行人工周期冻融胚胎移植（ ＦＥＴ －ＥＴ）， 从月经周期第２ 天开始口服补佳乐（拜耳，德国） ４ｍｇ ／ｄ，月经周期第１２天左侧卵巢有１个０．８ｃｍ× ０．７ｃｍ卵泡，内膜厚度为５．５ｍｍ，根据内膜情况和 血激素水平调整补佳乐剂量为６ｍｇ／ｄ，月经周期第 １６天调整补佳乐剂量为８ｍｇ／ｄ，并监测ＬＨ 峰，月 经周期第 １９ 天，补佳乐使用天数 １８ 天，总量 ９６ｍｇ，内膜厚度为７ｍｍ，肌肉注射黄体酮（珠海丽 珠） ４０ｍｇ进行内膜转化，内膜转化第６天移植２个 ４ＣＢ囊胚（ １ＰＮ 来源）。移植后肌肉注射黄体酮 ６０ｍｇ／ｄ，补佳乐维持原剂量。移植后１４ｄ测定β －ＨＣＧ值为１　 ３５８Ｕ／Ｌ。移植后２８ｄ，Ｂ 超显示： 宫内单活胎早孕，囊内可见卵黄囊，胚芽可探及和原 始心管搏动血流信号；另可见一无回声区，内未见明 显卵黄囊，孕囊周边可见非纯液性暗区。移植后 ３４ｄ，患者阴道间断流血入院保胎治疗，渐出现恶 心、呕吐，伴腹胀，并逐渐加剧。２０１５年７月复查三 维彩超显示：宫腔右侧可见一成形胎儿，可见胎动及 胎心搏动；宫腔左侧可见１２ｃｍ×６．８ｃｍ 高回声光 团，内可见蜂窝状大小不等的无回声，边界清晰，光 团周边可见丰富的血流信号。超声提示：单胎存活 合并葡萄胎，卵巢黄素囊肿。患者腹胀加剧，呼吸困 难，血压持续增高，转入上级医院治疗。转院后查血

β －ＨＣＧ＞１×１０ ６　Ｕ／Ｌ； Ｂ超：宫腔内见一成形胎儿， 可探及胎心；宫腔左侧见不均匀增高区，内在散在无 回声区，呈蜂窝状。ＣＴ：两侧胸腔积液、纵隔内，两 侧腋窝多发淋巴结显示。孕１１＋５周确诊为宫内早 孕合并滋养层细胞疾病，并给予对症治疗，行葡萄胎 负压吸宫术＋钳刮术。病理组织提示：见滋养层细 胞增生，绒毛间质高度水肿，间质内无胎源性血管， 为完全性葡萄胎。术后第２ 天开始第１ 个疗程化 疗，连续化疗４个疗程，术后２个月β －ＨＣＧ降至正 常，继续巩固化疗３个疗程，至今未复发。

根据细胞遗传学分类，将葡萄胎分为部分性葡 萄胎（ ＰＨＭ）和完全性葡萄胎（ＣＨＭ）， ＰＨＭ 是由一 个单倍体卵母细胞和两个单倍体精子受精，或由一 个单倍体卵母细胞和一个减数分裂缺陷的双倍体精 子受精而成，其染色体核型９０％以上为三倍体，合 并存在的胎儿也是三倍体，通常三倍体的胎儿在孕 期前３个月就不能存活。ＣＨＭ 是由一个细胞核缺 如或失活的卵母细胞与一个单倍体精子受精，或有一个失活的卵母细胞分别和两个单倍体精子同时受 精而成，其染色体核型为二倍体，均为父本来源，不 能形成胎儿。在临床上，完全性葡萄胎与胎儿共 存（ ＣＨＭＣＦ）的发生率为１／２２　０００～１／１　０００　０００， 其胎儿有可能继续存活，但是易出现流产、早产、产 前子痫等并发症，其真正的发病原因目前尚不清 楚，促排卵或医源性多胎是否造成ＣＨＭＣＦ发病率 增加，目前也尚无定论。 多篇文献报道 ＡＲＴ治疗后发生妊娠滋养细胞 疾病，均为个案报告，主要是集中在ＩＶＦ／ＩＣＳＩ －ＥＴ 后，可能与精子／卵母细胞异常、促排卵刺激、负压抽 吸取卵、胚胎质量、技术操作、体外培养等因素有 关。个别文献报道是使用促排药之后，研究发现 ７９％的多胎合并 ＣＨＭ 患者曾服用促排卵药物，这 可能与促排卵药物增加异常卵母细胞发生率有 关。在本病例中，移植的２枚囊胚均来源于ＩＣＳＩ 的１ＰＮ胚胎。ＩＣＳＩ受精是将单个精子注射入卵胞 质内，受精１６～１８ｈ后，卵母细胞内出现２个原核 （ ２ＰＮ），并且卵周间隙内有２个极体，被认为正常受 精；但仍有一部分卵母细胞出现１个原核（ １ＰＮ）和 多个原核（≥３ＰＮ），则被认为是异常受精。ＩＣＳＩ的 异常受精可能与卵母细胞质量差、精子缺陷等有关； 对于含有２个极体但只有１ＰＮ的合子，可能是极体 碎片化造成的误判， ＩＣＳＩ前对卵母细胞进行脱颗粒 细胞时就已经形成了极体的碎片化，且这种卵母细 胞受精后也不能形成雌原核或雄原核。研究表 明， ＩＶＦ受精形成的１ＰＮ 受精卵通常是二倍体的， 且５０％含有Ｙ染色体， １ＰＮ来源的囊胚仍可以保 持足够的维持妊娠率；但ＩＣＳＩ中１ＰＮ 来源的囊胚 则不能维持妊娠。研究发现ＩＣＳＩ受精形成的 １ＰＮ受精卵，仅有１０％含有 Ｙ染色体，说明来源于 ＩＣＳＩ受精的１ＰＮ合子可能不是精卵受精形成的，但 其形成机制目前尚不清楚。有研究认为可能是在细 胞分裂中期，通过电融合细胞核的方式成为一个完 整的合子，进而形成一个单倍体胚胎，通常与延迟排 卵和卵母细胞过熟等因素有关。但也有研究持相 反的理论，认为来源于 ＩＣＳＩ的 １ＰＮ 胚胎中有 ２７．９％是具有雌原核和雄原核的二倍体的胚胎， ＩＣＳＩ受精后８～１０ｈ可观察到原核发育不同步的现 象，认为１ＰＮ合子是由于原核观察时两个雌、雄原 核发育速度不同步或过早融合造成的。同时， ＩＣＳＩ 中１ＰＮ合子形成的卵裂期胚胎的单倍体发生率明 显高于ＩＶＦ（３１．２％ ｖｓ ３．１％），且所有的卵裂球均只检测到 Ｙ染色体，认为雄原核激活、雌性基因组 完全被排除与单原核形成有关。但有研究则认为 ＩＣＳＩ的１ＰＮ合子的单个原核携带母源和父源的两 套基因组，是在受精过程中原核形成失调引起的。 正常受精和异常受精卵裂形成的胚胎都可能存 在染色体异常，尤其是异常受精的胚胎，非整倍体和 嵌合体的发生率较高，胎儿畸形和葡萄胎的出现明 显增多。ＩＣＳＩ来源的１ＰＮ 胚胎存在染色体异 常，约占７０％，也有研究指出ＩＣＳＩ来源的１ＰＮ胚 胎均为染色体异常的胚胎，因此葡萄胎可能来源于 ＩＣＳＩ的１ＰＮ胚胎。近年来有多个研究报道ＩＣＳＩ后 发生葡萄胎妊娠的病例，与本病例相同的文献报道 指出移植２个ＩＣＳＩ胚胎（ ２ＰＮ和１ＰＮ胚胎各１个） 后形成葡萄胎和正常胎儿共存，推断１ＰＮ来源的异 常受精胚胎是造成葡萄胎的原因，认为移植１ＰＮ来 源的胚胎有一定的风险。但有文献报道移植３ 个ＩＣＳＩ的２ＰＮ 胚胎，也形成 ＣＨＭ 和正常胎儿共 存的双胎妊娠，且遗传分析发现 ＣＨＭ 的基因组来 源于一条单个精子的重复，二倍体精子受精或精子 ＤＮＡ核内再复制是引起葡萄胎妊娠的原因。 在ＩＣＳＩ胚胎形成的葡萄胎组织中，检测到父源二倍 体基因组，认为可能是由于单倍体父源基因组再复 制后和一个失活的卵母细胞受精，或者是二倍体精 子和一个失活的卵母细胞受精造成的。此外，移 植ＩＣＳＩ后的第３天冻融胚胎也有形成 ＰＨＭ 的病 例报道。ＩＣＳＩ －ＥＴ后形成葡萄胎的染色体均为父源 性，没有母源性染色体，是精子 ＤＮＡ核内再复制成 二倍体或二倍体精子受精等引起的，因此ＩＣＳＩ技术 的单个精子受精并不能完全防止葡萄胎妊娠的发 生， ＩＣＳＩ技术操作的精子选择或机械损伤对ＡＲＴ 葡萄胎形成的潜在影响还需进一步探讨。 来源于ＩＣＳＩ的１ＰＮ合子可能是受精过程中原 核形成异常造成的，引起第一次有丝分裂和染色体 分离异常，导致形成染色体异常的胚胎。ＩＣＳＩ来源 的１ＰＮ胚胎染色体异常比例较高，染色体正常率仅 约为２５％。虽然文献报道染色体异常比例结果不 一致，但大部分研究认为囊胚培养可筛选一部分较 强发育潜能和染色体正常的胚胎，提高胚胎利用率 和累积妊娠率。此外， １ＰＮ胚胎也有可能是原核发 育不同步或过早融合造成的，若１ＰＮ卵裂期胚胎能 形成囊胚，则可认为其染色体正常的机率较高，可用 于冷冻和移植。本例患者移植１ＰＮ 囊胚后形成葡 萄胎，相似临床病例认为１ＰＮ胚胎有可能与葡萄胎形成有关， ７５％的染色体异常的胚胎也能形成质量 较好的囊胚，囊胚培养并不能筛除染色体异常的胚 胎，为提高辅助生殖技术的安全性，对于ＩＣＳＩ后形 成的１ＰＮ胚胎应予以废弃。同时，本文认为ＩＶＦ 来源的１ＰＮ胚胎也不应该作为首选的移植胚胎，若 需移植１ＰＮ胚胎，可以通过植入前遗传学筛查排除 染色体异常后再行移植。

参考文献略。

原始出处：

邵淑敏, 李姣, 邹敏, et al. 复苏周期囊胚移植后完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例分析[J]. 生殖医学杂志, 2018, 27(10):101-104.