四类肾性高血压降压药物的选择

肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。在肾实质性高血压、肾血管性高血压、糖尿病肾病性高血压和肾移植术后高血压，四类肾性高血压，需依据其情况进行相应的降压药物选择。

肾实质性高血压

肾实质性高血压是包括急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等多种肾脏病变而引起的高血压，是继发性高血压最常见的原因，其主要发病机制是球-管失衡导致的水钠潴留，其次是交感神经系统及肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活，其他因素有内皮素、氧化应激和炎性递质等。

《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（2020年）中指出，降压药物ACEI或ARB为首选，可联合长效CCB和利尿剂。若血肌酐水平>265μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/min，慎用RAAS抑制剂（ACEI、ARB），可联用二氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂应替换为袢利尿剂。

肾血管性高血压

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压，年轻者主要病因为肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎，＞50岁者主要病因是肾动脉粥样硬化。其主要发病机制为肾动脉狭窄致肾实质缺血，激活RAAS，外周血管收缩、水钠潴留，而升高血压。

《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（2020年）中指出，药物治疗不能阻止肾动脉狭窄的进展，仅起控制血压的作用。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者首选ACEI或ARB，需小剂量开始，逐渐增加剂量。服药1-2周复查血钾和血肌酐水平，血钾明显升高或血肌酐较基线升高＞30%需减量或停药。对双侧或单功能肾肾动脉狭窄者禁用ACEI或ARB。

《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》中指出，单侧肾动脉狭窄者可使用ACEI/ARB，因单侧肾动脉狭窄者有可能发展为双侧肾动脉受累，使用时需监测肾功能；双侧肾动脉狭窄者，ACEI/ARB可致肾功能下降，避免使用。CCB对肾功能影响小，对双侧肾动脉狭窄者较为安全。β受体阻滞剂对肾血管性高血压降压有效，多用于联合治疗。利尿剂可刺激RAAS，高肾素时不宜选用。

《中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识》（2019年）中指出，高血压合并单侧肾动脉狭窄（RAS），首选ACEI/ARB降压治疗，高血压合并双侧严重RAS及单个功能肾脏，慎用ACEI/ARB，透析者例外。

《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》中指出，单侧肾动脉狭窄者可使用ACEI/ARB，因单侧肾动脉狭窄者有可能发展为双侧肾动脉受累，使用时需监测肾功能；双侧肾动脉狭窄者，ACEI/ARB可致肾功能下降，避免使用。CCB对肾功能影响小，对双侧肾动脉狭窄者较为安全。β受体阻滞剂对肾血管性高血压降压有效，多用于联合治疗。利尿剂可刺激RAAS，高肾素时不宜选用。

《中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识》（2019年）中指出，高血压合并单侧肾动脉狭窄（RAS），首选ACEI/ARB降压治疗，高血压合并双侧严重RAS及单个功能肾脏，慎用ACEI/ARB，透析者例外。

糖尿病肾病性高血压

糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD），是常见病与多发病，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD），同时也是引起ESRD的主要原因。高血压在DKD中常见，不仅是加速肾病进展的重要危险因素，也是影响CVD预后的主要危险因素，降压治疗可有效降低尿蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低CVD（心血管疾病）终点事件的发生风险。

DKD者降压药物首选ACEI/ARB，但不推荐ACEI/ARB用于DKD者的一级预防。DKD者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物，推荐二氢吡啶类CCB与ACEI/ARB联用。DKD者血压无法达标时，建议选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI/ARB联合治疗。利尿剂有助于控制DKD者高钾血症，继而有利于提高肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂的治疗效果。

基础血压在140-160/90-100mmHg时，起始选用一种降压药物。若尿白蛋白增高，起始药物选择ACEI或ARB。基础血压≥160/100mmHg时，起始选用两种降压药物治疗。

在尿白蛋白增高的情况下，选择ACEI或ARB中的一种，以及CCB或利尿剂中的一种。DKD者降压药物首选ACEI/ARB。若起始药物使用后血压控制效果不佳，可考虑加用ACEI或ARB、CCB、利尿剂中的其他一类药物。

肾移植术后高血压

移植术后血压升高会致心、脑血管并发症的风险显著升高，并可致移植肾功能损伤，甚至致移植物功能丧失。移植后高血压的危险因素包括受者因素、供体因素及移植特异性因素。

免疫抑制剂钙神经蛋白抑制剂（CNI）与高血压的发病关系最为密切，尤其以环孢素更为显著。糖皮质激素是致移植后高血压的重要因素，随着更新的移植后抗排斥方案的使用，其致高血压的作用有降低的趋势。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂致高血压效应较弱。

肾移植受者使用降压药物需更注意平稳降压、避免有效血容量不足，并密切监测移植肾功能。《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中建议肾移植术后高血压者首选CCB，是基于其能改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，在移植肾动脉狭窄情况下也可安全使用。

CCB为一线降压药物，二氢吡啶类CCB可广泛用于各类移植受者，非二氢吡啶类CCB除能降压外，还能控制快速性心律失常。

利尿药可有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，是合并容量过负荷、心功能不全等状态者的首选用药，长期使用对肾小管有不良作用。ACEI、ARB有降压、减少蛋白尿作用，但可引起血肌酐升高、血钾升高、肾小球滤过率降低、贫血等，尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断，故一般建议其使用延迟至术后4-6个月以后，肾功能稳定时。

部分ACEI经肾脏代谢，中枢降压药物可乐定部分经肾脏代谢，但用于肾移植受者时，均无需调整剂量。

根据不同时期肾移植受者的特点选用降压药物建议：

⑴肾移植术后早期（3周内）：高血压主要是因容量负荷过重、使用钙神经蛋白抑制剂（CNI）和糖皮质激素等，利尿剂、CCB、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI/ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，慎用。

⑵肾移植术后中期（3周-3个月内）：病情趋于稳定，CCB可作为优选，合并蛋白尿者可选用ACEI/ARB，容量负荷仍过重者可选用噻嗪类利尿剂。

⑶肾移植术后长期（3个月以后）：降压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能。因有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。