Heart：真实世界分析全新结果，再次证实了非维生素K拮抗剂口服抗凝剂的临床获益及安全性
2021-02-27 “心关注”微信号 “心关注”微信号
在真实世界的房颤患者中，与维生素K拮抗剂相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在死亡率和大出血方面表现出更大的临床效益。
对于伴有中高卒中风险的心房颤动（AF）患者，各大指南均建议口服抗凝剂治疗。口服抗凝剂（OAC）包括维生素K拮抗剂（VKAs，例如华法林）和新型非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）：直接凝血酶抑制剂（DTI）和Xa因子抑制剂（FXaI）。随机对照试验（RCT）显示，抗凝剂降低了缺血性卒中的风险，但抗凝剂的使用增加了出血的风险，从轻微出血到致命的颅内或颅外出血。在比较NOACs和VKAs的随机RCTs中，NOACs在降低卒中或全身性栓塞风险方面显示出优势或非劣势，安全性更好，同时颅内出血发生率更少。尽管这类试验是证明特定疗法疗效的金标准，但它们仅限于符合限制性纳入和排除标准的患者，尤其是排除有多种共病或已有出血风险的患者，此类试验患者并不能反映临床实践中管理的全部患者。
近日，英国伦敦圣乔治大学心脏病学临床和学术小组A John Camm教授等人使用了一种新开发的重叠倾向加权法评估了GARFIELD-AF研究中新诊断房颤并有口服抗凝剂适应症的患者，启动VKAs、DTI和FXaI治疗的疗效。
GARFIELD-AF研究是一项前瞻性、多国、观察性研究，纳入25，551名最近被诊断为非瓣膜性房颤且至少有一个卒中危险因素的成年人。研究人员收集了受试者充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中、短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、血管疾病和性别分类的数据。
其中8605例患者（中位年龄73岁，52%男性）使用VKAs治疗，2090例患者（中位年龄72岁，55%男性）使用DTI治疗，7694例患者（中位年龄75岁，53%男性）使用Xa因子抑制剂治疗，7162名患者（中位年龄73岁，54%为男性）未接受任何口服抗凝剂治疗。研究人员比较了所有患者2年内的全因死亡率、非出血性卒中/全身性栓塞和大出血的风险。
结果发现，与未经口服抗凝剂治疗患者相比，使用任何口服抗凝剂都可降低死亡率（HR=0.82；95%CI 0.74-0.91）和非出血性卒中/全身性栓塞（HR=0.71；95%CI 0.57-0.88）风险，但增加了出血风险（HR=1.46；95%CI 1.15-1.86）。
然而，与未经口服抗凝治疗患者相比，NOACs治疗降低了死亡率（HR=0.67；95%CI 0.59-0.77）和非出血性卒中/全身性栓塞（HR=0.65；95%CI 0.5-0.86）的风险，但也没有导致大出血风险的增加（HR=1.1；95%CI 0.82-1.47）。
与VKAs相比，NOACs治疗可降低全因死亡率（ 3.6 vs. 4.8/100患者年；HR=0.79；95%CI 0.7-0.89）和大出血风险（1 vs. 1.4/100患者年；HR=0.77；95%CI 0.61-0.98）。同时研究人员还观察到NOAC治疗和VKAs治疗的非出血性卒中/全身性栓塞风险相似（分别为0.8 vs. 1；HR=0.96；95%CI 0.73-1.25）。
在绝大多数房颤患者中，国际指南均推荐NOACs广泛优于VKAs，因为临床试验始终显示出NOACs的非劣效性和更好的安全性，并降低了颅内出血的风险。这项来自真实世界的结果加强了这一建议，并证明了NOAC在CHA？DS？-VASc评分≥2（不包括性别）的房颤患者的日常临床实践中的益处。
原始出处：
A John Camm， Keith A A Fox， Saverio Virdone， et al. Comparative effectiveness of oral anticoagulants in everyday practice. Heart. 2021；doi：10.1136/heartjnl-2020-318420.
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