高血压肾病，降压药如何选用？这篇总结的很全面！

高血压肾病呈现逐年增加的趋势，我国住院慢性肾脏病患者中高血压肾病占比高达 20.78%，也是继糖尿病肾病的第二大致病原因。高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变，造成动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。

高血压肾病临床特征表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率 （GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾病（ESRD）。在临床上，积极控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。临床上，高血压肾病的血压如何正确管理？

01 血压的控制目标

高血压肾病患者的血压控制目标尽量个体化,不同年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同 CKD分期的人群降压目标应有 所区别,其根本目的是保护靶器官功能、减少心脑血管 并发症和降低死亡风险。

2022《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识》推荐：

1）尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析患者,血压控 制目标应<130/80mm Hg，可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标<130/80mm Hg。

2）高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压<130/80mm Hg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平<120mm Hg。

3）年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至<140/90mm Hg。

4）血液透析患者收缩压需控制在130~160mm Hg。

02 降压药的选择

高血压肾病的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制 定个体化的治疗方案。高血压肾病不仅需要使血压达标以降低心血管病和死亡的风险率，同时也应当关注如何改善肾脏预后，延缓肾功能衰竭的发生和发展。

1） ACEI和 ARB

高血压肾病的降压药首选 ACEI和 ARB，但当血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)时, 会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率,，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议 ACEI联合 ARB使用。

ACEI和 ARB是多个指南推荐的 CKD患者的首选降压药,它们的优势在 于不仅可以控制血压,同时还可以降低尿蛋白和延缓肾功能衰竭进展。ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

2）直接肾素抑制剂

由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合 ACEI或 ARB可增加不良事件（高血钾、 低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。

3）醛固酮受体拮抗剂（MRA）

eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血压肾病患者使用 ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体 MRA，但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

4）利尿剂

推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压,eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR < 30 mL/ (min·1.73m2)可考虑使用袢利尿剂。

5）CCB

推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用CCB类药物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。

6）β受体阻滞剂

心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的 高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂,优先于联用 CCB 类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。

7）α受体阻滞剂

除外血压控制不良,不建议优先使用 α受体阻 滞剂。

总之，高血压肾病与其他原发性或继发性肾脏疾病具有同样的进展方式，从 CKD1 期逐渐进展到 ESRD。高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制, 还应包括所有的综合治疗措施, 以延缓 CKD 的进展和防治相关并发症。高血压肾病患者一旦出现 CKD 进展, 治疗目标为延缓 ESRD 的发生。

参考资料

1. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of1201 population-representative studies with 104 million participants[J]. Lancet,2021,398(10304) :957-980.

2.高血压肾病诊治中国专家共识组成员.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J].中华高血压杂志,2022,30(04):307-317.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2022.04.003.