双侧输卵管复通术后未避孕未孕1年

患者，38岁

因双侧输卵管复通术后未避孕未孕1年于2016年6月12日至海南省妇幼保健院生殖中心首诊。

患者2000年与丈夫结婚，性生活正常，同年早孕人工流产1次，2002年足月顺产1男婴(体健)，产后予双侧输卵管结扎术，2015年11月行经腹双侧输卵管复通术，2016年2月未避孕未孕至今。

患者既往无重要脏器疾病史，无家族遗传病史及过敏史，

平素月经规律，周期30～32天，经期5～7天，无痤疮及多毛表现。

月经第3天(M3)查基础性激素:促卵泡生成素(FSH)7.75U/L，促黄体生成素(LH)4.74U/L，雌二醇(E2)227.5pmol/L，孕酮(P)2.35nmol/L，催乳激素(PＲL)0.508nmol/L，睾酮(T)1.59nmol/L，同期B超检查提示双侧卵巢窦卵泡各有7～9个，抗苗勒管激素(AMH)7.64ng/ml，体质量指数(BMI)21.2kg/m2。男方2016年7月于我院查精液提示:密度123.7×106/ml，前向运动精子率(PＲ)44%，正常形态精子率5%。2016年8月患者于我院行输卵管造影提示左侧输卵管不全梗阻，右侧输卵管完全梗阻。

①继发不孕;②右侧输卵管完全梗阻;③左侧输卵管不全梗阻。

遂拟因“管性因素”行长方案体外受精－胚胎移植(IVF-ET)助孕。夫妻双方完善IVF术前检查后未见明显禁忌，遂于患者月经第21天给予短效曲普瑞林(达必佳)0.05mg/d，皮下注射14天患者返院复诊诉月经延期未至且腹胀明显，经阴道超声检查提示双侧卵巢增大，右卵巢大小74mm×55mm，其内可见直径15～31mm无回声共计10个，左侧卵巢大小75mm×58mm，其内可见直径23～32mm无回声共计7个，子宫内膜厚13mm，C型。患者查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)＜5U/L，FSH0.63U/L，LH4.54U/L，E255050pmol/L，P12.8nmol/L。现要求讨论患者的下一步处理方案。

马宁(主治医师):本例患者38岁，因双侧输卵管复通术后未避孕未孕1年首诊，平素月经规律，无痤疮及多毛表现，G2P1，2012年产后予双侧输卵管结扎术，2015年予复通术，2016年8月输卵管造影提示左侧输卵管不全梗阻，右侧输卵管完全梗阻。男方2016年7月我院查精液提示大致正常。患者门诊诊断为:①继发不孕;②右侧输卵管完全梗阻;③左侧输卵管不全梗阻。遂拟因“管性因素”行IVF-ET治疗，经生殖能力评估考虑该患者属于卵巢高反应人群，促排卵方案可选择长方案或者拮抗剂方案，由于短效长方案为我中心的主打方案，已熟练掌握、运用灵活，临床妊娠率较高，卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险规避良好，因此本患者的促排卵方案最终制定为长方案。遂于患者月经第21天开始，B超检查未发现异常后予达必佳0.05mg/d，皮下注射14天患者返院复诊诉月经延期未至且腹胀明显，经阴道超声检查后提示双侧卵巢体积增大，右侧卵巢大小74mm×55mm，其内可见直径15～31mm卵泡共计10个，左侧卵巢大小75mm×58mm，其内可见直径23～32mm卵泡共计7个，子宫内膜厚13mm，C型，即刻查患者血FSH0.63U/L，LH4.54U/L，E255050pmol/L，P12.8nmol/L。考虑患者可能为多卵泡发育并存在卵巢过度刺激风险，同时亦不排除多发性卵巢囊肿形成。若为多卵泡发育，E2水平已达55050pmol/L，应尽早扳机隔日取卵，术后严防OHSS的发生;若为多发性卵巢囊肿形成，则可考虑行超声引导下经阴道卵巢囊肿穿刺术，术后穿刺液送病理检查，同时仍需注意预防感染及OHSS的发生。周知(副主任医师):众所周知，自1984年Porter等首次在控制性超排卵(COH)中使用GnＲH-a抑制过早的内源性LH峰获得成功后，GnＲH-a便逐渐应用于垂体降调节。达必佳为短效剂型GnＲH-a，皮下注射后有效性可持续24小时，用药初短暂的“一过性升高”(“flareup”)效应可使血液中的促性腺激素(Gn)浓度升高，但当持续皮下注射达必佳后，多数GnＲH受体被占据，进而抑制Gn的释放，通常7～8天后即可达到垂体降调节作用。鉴于GnＲH-a能有效降低内源性LH水平，使卵泡生长发育同步化，防止卵泡过早黄素化，控制排卵时间，增加获卵数和优质胚胎数，因此GnＲH-a联合Gn的应用是IVF-ET中最常用的COH方案。但我们也发现，在应用GnＲH-a的IVF周期中也会出现功能性卵巢囊肿的发生，有报道显示该发生率约为9.5%，虽然其具体机制尚不清楚，但初步推测是由于GnＲH-a的flareup效应及去垂体作用不足引起的。且2011年有文献报道，单独应用低剂量短效GnＲH-a时，虽然在给予GnＲH-a24小时后可出现内源性Gn峰，但由于其持续时间短，认为只能在个别患者中出现单卵泡发育而不能诱导多卵泡发育，因此该患者双卵巢上的多发无回声不排除为多发性卵巢囊肿。另外，即便患者的多发无回声为卵泡，但目前E2水平已高达55050pmol/L，且卵泡直径远大于常态下的成熟卵泡标准，因此不排除卵子质量已受到一定影响，是否存在卵子老化的可能。若在该种情况下取卵，必然需要予绒促性素(HCG)扳机，对于患者而言，很可能由于未获卵或卵子质量差而得不到可利用胚胎，同时又要承担一笔高额手术费用及由于使用了HCG而进一步增加OHSS高风险，因此不建议采用取卵方案，可考虑立即停用达必佳，行超声引导下的卵巢囊肿穿刺术终止周期，术后仍需采取相应措施预防OHSS。卢伟英(主任医师):临床上，仅给予GnＲH-a便引起卵巢过度刺激是比较罕见的案例，虽然GnＲH-a垂体降调节过程中引发多卵泡发育的机制尚不是很明确，但也有学者提出以下推论:①GnＲH-a的flareup效应提高了卵泡的同步性并刺激了卵泡的生长;②窦卵泡对循环中的Gn具有高度敏感性，并已进入了窦卵泡发育的阈值窗;③卵巢上的GnＲH-a受体表达存在个体差异，GnＲH-a通过与其受体结合对卵巢发挥了直接作用;④GnＲH-a通过旁分泌途径刺激某些生长因子的表达，进而在卵泡生长发育过程中起调控作用。截止目前，已有多篇文献报道了近十余例仅单独应用GnＲH-a便引起卵巢多卵泡发育甚至卵巢过度刺激的案例，其中也不乏获优质胚胎后移植且内膜厚度满意的情况，但最终获得妊娠且活产分娩的仅有4例，这提示GnＲH-a非理想降调节下引起的血浆异常雌激素升高，很可能会对卵子质量及胚胎种植等方面产生一定的不利影响。但在2012年湖南中信湘雅生殖与遗传专科医院的卢光琇教授曾报道了我国的首例亦是唯一一例的此类病例，患者31岁，原发不孕4年，拟长方案IVF，遂于月经第21天予达必佳0.1mg皮下注射，连续注射14天后患者返院查FSH4.58U/L，LH29.23U/L，E298.3pmol/L，阴道超声提示双卵巢共计有5个直径大于10mm的卵泡，后继续予达必佳处理6天，患者E2升高到4660pmol/L，此时阴道超声提示双卵巢共计有5个直径大于20mm的卵泡，遂当天予10000UHCG扳机，最终获卵5枚，正常受精3枚，鲜胚移植2枚(8C/I，8C/I)，移植14天后查βHCG613.9U/L，移植4月后超声提示宫内妊娠双胎。鉴于此，对于我中心的该病例，患者已为38岁高龄女性，没有什么比卵子更为珍贵的，我们应该为患者争取每一次宝贵的取卵机会，但在取卵前我们也应当充分告知患者在获卵率、卵子质量、胚胎质量、妊娠率及OHSS等方面可能存在的风险，在患者充分知情同意的情况下再进行后续处理。因考虑该患者双侧卵巢直径15～32mm的无回声多达17个且E255050pmol/L，故HCG的扳机剂量不易过高，艾泽(重组人绒促性素注射液)250μg完全足够，可在扳机后36小时取卵，为预防OHSS的发生，应行全胚冷冻，严格叮嘱患者高蛋白饮食，量腹围，称体质量，记24小时出入量，术后可予思则凯(注射用醋酸西曲瑞克)、低分子肝素、泼尼松及溴隐亭等处理，并要密切监测各项血生化指标及超声影像学的变化。杨冬梓(主任医师):对于卵泡的发育模式，传统观念认为卵泡生长仅在卵泡期，然而近年来的发现不断打破这一传统观念，最早的一项研究为Baerwald等应用阴道超声对50例有正常排卵周期的年轻女性进行连续的卵泡监测及血清激素测定(包括E2、P、LH、FSH)，结果表明，在这些女性的一个排卵周期(interovulatoryinterval，IOI)中至少会出现2个卵泡发育波。根据波形的不同，将其定义为大卵泡波(majorwaves)和小卵泡波(minorwaves)，前者表现为波群中有一个卵泡直径＞10mm，且其直径较其他卵泡至少大2mm;后者表现为波群中所有卵泡直径＜10mm，且各个卵泡间直径差异不明显。通过绘制图表发现，其中有34例女性的排卵周期中出现了2个卵泡发育波，表现为小波－大波(29/34)、大波－大波(5/34)，而另外16例女性的排卵周期中了出现3个卵泡发育波，分别表现为小波－小波－大波(10/16)、小波－大波－大波(3/16)、大波－大波－大波(3/16)。尽管波形不同，但每个排卵周期中最后一个波群必定是大波，且发生排卵，排卵后随着黄体功能的萎缩，由黄体细胞合成的雌激素及抑制素A水平下降，通过对性腺轴的负反馈作用引起血浆中FSH的短暂升高，进而阻止了下一轮窦卵泡的闭锁。有学者认为这些未发生闭锁的卵泡恰恰是卵泡发育的早期，是具备发育潜能的卵泡，于黄体期取出这些卵泡进行体外培养后是可以成熟并成功受精的。另Bentov等通过应用GnＲH拮抗剂诱导一批卵泡闭锁后，又出现了第二批卵泡的生长，并成功的在月经周期的第30天获取了成熟卵子并进行了新鲜胚胎的移植。此外，近年来由匡延平教授推广的黄体期促排卵方案也是基于新的卵泡发育模式理论。本例患者在黄体期给予短效达必佳皮下注射14天后所引发的多卵泡发育即很有可能与排卵后出现的卵泡发育波有关，且这波卵泡对GnＲH-a的flareup效应产生了有效应答并最终发育成熟。虽然患者双侧卵巢内直径＞15mm的卵泡达17个，直径≥20mm的卵泡已有16个，主体卵泡直径范围在23～32mm，已显著超出常规扳机日卵泡直径标准，且E2已升高至55050pmol/L，的确不排除卵子老化的情况，但亦有研究表明，大卵泡直径比小卵泡直径有更高的胚胎利用率，推断可能是由于卵泡发育时间长，卵泡直径大，最终使卵母细胞达到核质成熟同步化而提高了胚胎质量。目前被文献报道的单一应用GnＲH-a诱发卵泡发育的案例已达到十余例，处理方式也不尽相同，有的是通过停用达必佳而取消周期，有的则是采用HCG扳机后取卵。由于总体案例较少，到目前为止还没有一个统一的治疗方案，但鉴于已有4例取卵获胚移植后成功妊娠并活产分娩的案例，且结合患者的年龄和目前的辅助检查情况，综合考虑后还是建议给予HCG扳机35～36小时后取卵。同样需要反复强调的是术后严防OHSS发生。后记经与患者及家属充分沟通知情同意后，予艾泽250μg促卵泡最终成熟，36小时后行经阴道超声引导下单腔针取卵，获卵16枚，行常规夫精IVF后，2PN13枚，3PN3枚，最终获D3胚胎:8C/I5枚，7C/I1枚，D6囊胚1枚(6－4BB)，行全胚冷冻。术后为预防OHSS发生，嘱患者高蛋白饮食，记24小时出入量，测腹围，称体质量，并于取卵次日予皮下注射速碧林(低分子肝素钙注射液)4100U/d及思则凯0.25μg/d，同时阴道放置溴隐亭2.5mg/d，术后5天患者返院诉腹胀较前明显缓解，大小便如常，查血常规:WBC12.8×109/L，ＲBC3.86×1012/L，Hb119g/L，PLT261×109/L，HCT0.366;电解质:钾4.54mmol/L，钠141mmol/L，氯99.9mmol/L，钙2.6mmol/L;肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)19U/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)27U/L，白蛋白(ALB)44.6g/L，血肌酐(CＲEA)88μmol/L;凝血功能:D-二聚体305mg/L，纤维蛋白原(FIB)4.65g/L。术后10天随访患者情况无特殊。在该病例的诊疗中，我们也总结了以下经验教训:①对于卵巢高反应的人群，若选择短效长方案促排卵，应嘱患者在给予GnＲH-a后的10～12天先行返院了解降调节情况;②虽然患者一向月经规律，周期30天左右，但仍有月经延期的可能，临床上仅凭经验和规律选择打降调节的时机可能并不合适，建议降调节前应先了解激素水平。总之，临床上单独给予GnＲH-a治疗后便引起卵巢过度刺激的案例极为罕见，其在垂体降调节过程中引发卵巢多卵泡发育的机制尚不是很清楚。自1998年以来报道的文献中，针对此类病例的治疗方案，部分为终止周期，部分为计划取卵，虽然可能获卵数不多，但仍能够正常受精、卵裂，获得优质胚胎，甚至胚胎种植活产分娩。因此我们认为，当血清中雌激素浓度较高达到或超过相应成熟卵泡的水平时，为患者争取宝贵的取卵机会是可行的。此外，当患者需要启动新一治疗周期时，由于GnＲH拮抗剂不存在flareup效应，因此更推荐采用拮抗剂方案促排卵。当然，该病例的成功获得高质量胚胎也为我们提供了一个新的思路。