CRT-D术中突发心衰 患者九死一生多亏……
2017-12-14 韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳 规避陷阱:心血管疾病介入并发症防治攻略
62岁男性患者，2016年1月因“发作性胸痛3个月，胸闷、气短1周”入院。3个月前外院诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心电图示三度房室传导阻滞。预备行CRT-D时，患者突发急性左心竭，经20分钟抢救，患者好转。CRT患者术前需做哪些准备？术中突发紧急情况怎样处理？术后有什么注意事项？ 详见以下病例——
62岁男性患者，2016年1月因“发作性胸痛3个月，胸闷、气短1周”入院。3个月前外院诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心电图示三度房室传导阻滞。预备行CRT-D时，患者突发急性左心竭，经20分钟抢救，患者好转。CRT患者术前需做哪些准备？术中突发紧急情况怎样处理？术后有什么注意事项？ 详见以下病例——
入院1周前患者受凉致上呼吸道感染后出现胸闷、气短、呼吸困难，药物治疗效果不明显。心脏彩色多普勒提示全心增大，心功能减低，室壁运动普遍减弱，左室射血分数0.34。心电图：三度房室传导阻滞。入院后给予优化的药物治疗后，拟行CRT-D。顺序植入左室电极，右室、右房电极并连接脉冲发生器，此时患者突然出现咳嗽、咳白痰，迅速进展至呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。心电监测提示：血压：130～140/70～80mmHg，指脉氧饱和度波动85%～90%，双肺可闻及明显干湿啰音，血氧持续下降。考虑患者急性左心心力衰竭发作，立即将患者上身抬起至坐位，保护术区，给予高流量面罩吸氧、呋塞米60mg静推利尿、去乙酰毛花苷注射液0.2mg静推强心治疗，同时使用硝普钠进行扩张血管，氨茶碱静脉输注解痉，并同时进行了导尿治疗。在抢救药物应用过程中，术者在坐位情况时快速缝合术区，加压包扎。经上述治疗后约20分钟，患者呼吸困难明显好转，指尖氧饱和度波动95%～98%，血压心率平稳，转运至监护病房。监护病房经积极有效地抗心衰治疗后患者症状缓解，生命体征平稳，可平卧，肺部啰音消失，4天后平稳出院。
点评：
该患者为器质性心脏病后心功能不全，合并三度房室传导阻滞，心率慢，术前限制了西地兰及β受体阻滞剂等药物的应用。患者术前虽然可平卧，肺部无啰音，但左室射血分数0.34，本身存在潜在的心功能不全。手术时间较长，心脏耐受手术的能力较差，为术中可能发作急性左心心力衰竭埋下隐患。据此，得出以下经验教训。
1．CRT患者需充分做好术前准备：完善各种术前检查，评估心功能状态。对临床症状认真评估，规范心力衰竭药物治疗，术晨测周围静脉压，计数6分钟步行距离，练习床上排尿排便，对于排尿困难者必要时导尿。与患者及家属进行充分的思想沟通、详细的病情分析，使其知情并配合治疗。
2．患者术中平卧位，手术时间持续时间相对较长，对于心力衰竭患者来说此体位会加重胸闷气短症状，持续低流量氧气吸入可以改善患者的缺氧症状；指尖氧饱和度监测可以判断患者的缺氧情况；建立可靠的静脉通路并控制滴速限制入水量；注意观察心电监护情况，警惕室速、室颤的发生，准备除颤仪于备用状态。遇复杂危重情况，果断制定手术策略，争取时间，术中善于利用双导丝技术、鞘中鞘技术等帮助提高手术成功率。加强团队协作，保证手术安全顺利。
3．术后注意事项：术后需卧床20～24小时，心电、血压、指尖氧饱和度监测，术侧肩关节及上肢制动，术区加压包扎，防止出血、血肿及电极移位。术后第2天下床后再次程控相关参数以了解电极导线及起搏器工作状态。
该患者术中发现急性左心心力衰竭比较及时，抢救治疗迅速有效，并立即完成了术区的缝合，避免了术区污染，术后继续给予强化抗心力衰竭治疗，心功能得以明显改善。术后程控起搏器各项参数正常，未发生因为术中抢救中坐起可能带来的电极移位，预后较好，此病例提示对于心力衰竭的患者，CRT手术风险大，手术时间偏长，术前有效地抗心力衰竭治疗至关重要。
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