更换采血管引起的血钾“风波”

前 言

钾是机体不可缺少的电解质之一，对维持细胞新陈代谢、调节渗透压与酸碱平衡、维持神经肌肉的兴奋性具有重要的生理作用。生理状态下，98%的钾分布在细胞内，2%分布于细胞外液，其中血钾仅占0.3%。由于血清钾或血浆钾比细胞内钾更容易被测定，所以临床常用血清钾浓度来反映人体内的钾浓度。

案例经过

近日，我院放疗科医生反馈，检验科最近血钾结果偏高，一个科室两个治疗组的患者同时出现了高血钾的现象，医生觉得不正常，遂联系检验科。

接到医生的电话，我们不敢懈怠，立刻排查原因。

首先，我们查看最近的室内质控，质控数据稳定，质控图（图1）形态良好。血钾检测结果的准确性毋庸置疑。

图1 血清钾室内质控图（2021.09.01-2021.10.21）

接着，我们根据医生提供的信息，把该科室近期血钾高的患者检验结果统计一下：从表1中我们发现一个问题，患者的血钾略高于参考上限（5.3mmol/L），并不是特别高。

表1 X科室血钾偏高患者动态结果

注：划“—”表示当日患者未查血钾。

我们随机统计了10月21日100例患者的血钾数据，发现五例患者出现血钾升高，根据表2可以看出，血钾偏高的患者集中在内科、放疗科。

表2 10月21日血钾偏高患者结果及科室

分析到现在，我们基本已经得出结论，这应该是肿瘤患者放化疗后出现的假性高血钾。

假性高血钾症指血清钾浓度升高而血浆钾浓度正常，并且血清钾超过血浆钾浓度0.4mmol/L。

虽然上述罗列的患者并未做血浆钾和血清钾的结果比对，但是从2021年8月中旬开始我院生化采血管由以前的肝素抗凝血换成带分离胶的促凝管，更换采血管前，我们做了对比，血清钾比血浆钾高0.3mmol/L，这与文献报道相符合。

出现这个情况的原因是血液在凝固的过程中，血小板活化聚集、脱颗粒或者破裂时将钾释放入血清，导致血清中的钾高于血浆钾。因此，基于之前的结果比对，我们觉得这些略高于参考上限的患者用肝素抗凝的血浆检测时结果应均为正常。

同时，我们发现血钾偏高的患者集中在内科和放疗科，主要是因为肿瘤患者的细胞在化疗药物和放疗的作用下，脆性增加，容易破碎，导致细胞内的钾释放到血液中。

我们和临床医生沟通，我们的解释得到了医生的认同，但是关于血钾的风波并未结束。

11月19日，我们接到临床反馈，胸外科的病人也出现了血钾偏高的问题，据医生描述，我院胸外科以食管癌患者为主，术后患者不能进食，故常规需要补钾，但是有个患者血钾一直偏高，没有补钾，血钾还高……

之前放疗科和内科的患者血钾高，我们解释和治疗相关。胸外科的患者一般都是初诊入院，没有任何治疗血钾为什么也会偏高？

我们回顾了10月份和11月份所有胸外科的生化检验结果，发现五个患者出现了高血钾，其中有四个患者住院期间只有一次血钾偏高，只有一个患者术后出现了持续性的高血钾，我们认真分析了该患者的治疗经过：

患者初诊贲门癌，9月28日入院，入院生化检验血钾为4.53mmol/L，因为患者本身有糖尿病，且营养不良，入院后稳定血糖和加强营养，于10月13日进行手术，术后第6天发现吻合口微小瘘，血钾浓度如表3所示：

表3 一例胸外科患者术后血钾浓度和白细胞计数

有经验的老师立马就能看出，患者为什么术后出现了血钾升高，因为感染导致了白细胞升高，进而出现了假性的高血钾。

我们对其余四位出现血钾偏高的患者进行分析，发现血钾偏高的结果均出现在手术后，应该是手术应激或者感染导致的假性高血钾。

案例分析

临床上遇到血钾升高的患者不能掉以轻心，首先要排查导致血钾水平升高的原因，主要有：

1. 摄入过多：在少尿的基础上，高钾饮食，服用含钾药物，静脉补钾过多，输入大量库存血。

2. 排泄障碍：主要见于肾小球滤过率下降（肾衰竭）和肾小管排钾减少（肾上腺皮质功能减退等）。

3. 细胞内钾向细胞外转移：见于重度溶血性贫血、大面积烧伤、挤压伤等组织大量破坏，代谢性酸中毒、组织缺氧、剧烈运动等。

上述情况都不符合时，就要考虑是否是假性高血钾。假性高血钾出现的原因一般有以下几点：

案例总结

以前我们医院生化检验用的是肝素抗凝管，经常接到临床反应血钾偏低，偏低的血钾结果也掩盖一部分假性高血钾现象。更换含分离胶的采血管后，血钾结果引来了层出不穷的“麻烦”，如果我们单纯把责任推到更换采血管上，单纯的在血清钾比血浆钾偏高上做文章，不寻根究底的查找原因，难以让临床医生信服；同时，寻找原因并作出合理解释对我们检验工作者来说更是一次深度学习、提高自我的机会。

专家点评

（朱卫伟，安阳市肿瘤医院医学检验科副主任，副主任技师）

假性高血钾在临床少见，但是不容忽视。我们检验人员有责任帮助临床医生及早识别假性高血钾症，避免对患者进行误诊。同时，当临床医生对检验结果质疑时，我们检验人员应该积极查找原因，和临床进行有效沟通。