这类医院账本，开始严查

近日，广东省医保局曝光10起2022年广东省医保局第三批曝光典型案件，其中有民营医院在自查自纠中主动退回上千万医保基金。

据悉，东莞市医保局在开展专项检查中，发现一民营医院在2021年5月1日至2022年2月10日期间，存在超标准收费、重复收费、串换项目等违规情况，涉及医保基金251万元。

案发后，涉事医院主动进行自查自纠并退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计1184万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，东莞市医保局对该机构处以本案涉及的医保基金一倍罚款251万元。

一个月前，2022年度国家医保基金飞检行动落地广东省，会上抽取并公布了2022年国家医保基金飞行检查广东省被检机构名单，分别为中山大学附属第一医院、广东省人民医院和广州市医疗保险服务中心海珠分中心。

从此次广东省医保局曝光10起案例来看，除全国飞检抽检名单上的医院以外，广东省多家医院在省级的核查范围内。

除上述涉事医院之外，还有多家医院因过度检查、虚构医药服务项目等被曝光。

根据省医保局移交线索，经河源市医保局调查，发现河源市某医院存在过度诊疗、过度检查、超标准收费等违规情况，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，河源市医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规结算的医保基金1.44万元；并处二倍罚款2.88万元。

湛江市在开展专项检查中获得线索，经查发现湛江市某医院存在挂床住院、假病情、变造伪造医学文书、过度治疗等违法违规情况，涉及医保基金74.7万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，湛江市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金74.7万元；处以罚款18.7万元；暂停医保服务协议1年。

此外，湛江市某中医医院存在低标准入院、假病情、假病历、复制变造医疗文书、过度治疗、超标准收费等违法违规情况，涉及医保基金67.9万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，湛江市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金67.9万元；处罚款13.6万元；暂停医保服务协议1年。

肇庆怀集县某医院存在分解项目收费、过度检查、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、虚构医药服务项目等违法违规情况，涉及医保基金10.78万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，广东省医保局对该机构作出如下处理：责令该机构退回违规结算的医保基金10.78万元；处罚款13.36万元；暂停部分责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务。

5月，2022年度医疗保障基金飞行检查工作正式启动。此轮飞检倒查两年半，检查时间范围为2020年1月1日以来，在2022全国飞检行动震慑下，全国医疗机构都在紧密开展自查自纠。

按照飞检规定，根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

此前，医保飞检组入驻云南，共历时13天，通过数据筛查、调阅病历、查阅文件等方式发现了一系列违规问题。

其中，昆明某医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元；

昆明市某国际医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类46项问题，涉及疑似违规金额694.69万元。检查发现，上述2家定点医疗机构均涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、分解住院、过度检查诊疗等问题。

前不久，医保飞检组披露了大量检查细节和实际流程，所查问题几乎同步更新，引发行业关注。

8月25日，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》，透露“医疗-骨科组”在云南省某医院检查细节。

骨科手术耗材的数量、规格，复杂手术特殊刀使用费等都被一一核对。检查组成员看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。

中纪委最新发文中也透露，发现骨科耗材手术数目和记账数目不匹配、心内科复杂手术特殊刀使用费重复收取等问题。

紧接着，8月29日，中央纪委国家监委网站再次发文，透露“心内组”“骨科组”“集采组”等医保飞检成员在检查过程中发现的具体问题。

医保飞检的数据分析手段成为了新的“杀手锏”。国家要求结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中，特别包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

这种管理的显著成效体现在最近两年医保飞检中，不少以往难以发现“隐秘操作”都可以通过大数据方式进行追根究底。

去年陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。

健康服务运营管理专家仲崇明指出，医保信息平台就是大数据，大数据就是寻找问题、解决问题。医保信息平台的数据是医保眼皮子底下的真实世界数据，这些数据将作为重要决策参考。

信息化统一之下，“抽屉式销售”正在回到桌面上来。