5岁患儿面色发黄伴发热 哥哥2年前夭折于同一疾病
2018-10-15 吴茅 王福斌 林慧君 冯晓 特殊血液病分析100例
患者，女，5岁，汉族，黔西南布依族苗族自治州人。因 “面色发黄、发热3天”入院。体温最高达39℃，热时有头痛，无寒战抽搐，病中呕吐3次，非喷射状，无咖啡样及鲜红色物体。患儿稍鼻塞，无咳嗽咳痰，无腹泻腹胀，无血尿血便，无牙龈出血。患儿家属诉2年前曾诊断 “贫血”，予输血后好转，具体情况不详。查体：浅表淋巴结未触及，肝脏肋下5cm可触及，剑突下4cm，质中，边钝，脾脏肋下3cm可触及。家族史，患儿的哥
【简要病史】
患者，女，5岁，汉族，黔西南布依族苗族自治州人。因 “面色发黄、发热3天”入院。体温最高达39℃，热时有头痛，无寒战抽搐，病中呕吐3次，非喷射状，无咖啡样及鲜红色物体。患儿稍鼻塞，无咳嗽咳痰，无腹泻腹胀，无血尿血便，无牙龈出血。患儿家属诉2年前曾诊断 “贫血”，予输血后好转，具体情况不详。查体：浅表淋巴结未触及，肝脏肋下5cm可触及，剑突下4cm，质中，边钝，脾脏肋下3cm可触及。家族史，患儿的哥哥2年前夭折于同一疾病。
【相关检查】
血常规：WBC 15.16×109/L，N 56.0%，L 36.0%，单核细胞 （monocytes，M）7.0%，嗜酸性粒细胞 （eosinophil，E）1.0%，嗜碱性细胞 （basophil，B） 0%，Hb 33g/L，PLT 377×109/L，RET 11.4%。贫血检查：维生素B12 226pmol/L，叶酸：22.67nmol/L，铁蛋白：417.90ng/ml。其他检验未见异常。外周血象：小细胞低色素性贫血，易见靶形红细胞。骨髓检查：红细胞系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主，部分幼红细胞巨幼样变，成熟红细胞如外周血象。胸片：支气管炎。B超：肝脾肿大。
【典型图片】
外周血图片
图1-19 易见靶形红细胞，×1000
骨髓片
图1-20 易见靶形红细胞，×1000
图1-20 易见靶形红细胞，×1000
图1-20 易见靶形红细胞，×1000
【讨论】
甲：该患者为幼儿，面色发黄，肝脾肿大，且有相似的家族史，首先考虑遗传性疾病。
乙：该患儿为小细胞低色素性贫血，铁蛋白正常，排除了缺铁性贫血，易看见靶形红细胞，网织红细胞比例较高，且骨髓象红细胞系增生明显活跃，提示溶血性贫血。综合考虑，珠蛋白生成障碍性贫血有待排除，建议血红蛋白电泳等检查。
【分析】
该患儿黄疸、肝脾肿大，有家族遗传史；小细胞低色素性红细胞，易见靶形红细胞，铁蛋白正常，高比例网织红细胞，因此缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血及慢性失血等疾病均可排除，考虑先天遗传性溶血性疾病，即珠蛋白生成障碍性贫血。
小细胞低色素性贫血，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血及慢性失血等疾病。珠蛋白生成障碍性贫血又称海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血，是一组遗传性小细胞性溶血性贫血；其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血，根据基因突变的情况和临床特征分为：
1.α珠蛋白生成障碍性贫血
（1）静止型：
无临床症状和体征，亦无贫血，红细胞形态正常；
（2）轻型：
轻度贫血 （低色素小细胞性），无肝脾肿大，红细胞渗透脆性可稍低，部分包涵体生成试验阳性，出生时HbBarts达到5%～15%；
（3）中间型 （HbH病）：
轻度或中度贫血，肝脾肿大，可有黄疸，常因服用氧化性药物或合并感染而出现溶血危象，妊娠可加重病情，Hb电泳可发现HbH带，包涵体生成试验阳性，红细胞渗透脆性减低；
（4）重型 （HbBarts胎儿水肿）：
死胎或早产后立即死亡，体重不足，轻度黄疸，明显水肿，肝脾大，红细胞大小不匀、异形，Hb中HbBarts占80% ～90%。
2.β珠蛋白生成障碍性贫血
（1）静止型：
系β+珠蛋白生成障碍性贫血的杂合子，没有症状，无贫血，血片中可见少数靶形红细胞，红细胞渗透脆性轻度降低，HbA2（α2δ2）轻度增高；
（2）轻型：
系β0珠蛋白生成障碍性贫血的杂合子，有轻至中度贫血，脾脏轻度肿大，贫血呈小细胞低色素性，可见靶形细胞，网织红细胞可达5%，红细胞渗透脆性减低，HbA2升高，半数病例有HbF （α2γ2） 轻度增高；
（3）重型：
系纯合子，又称Cooleys贫血，病情严重，常于儿童期夭折，少数较轻，可活至成年，贫血在出生后1年内逐渐加重，生长迟缓，肝脾明显肿大，可有轻度黄疸，颅板X线片呈梳状，贫血严重，呈明显小细胞低色素性，红细胞大小不等，靶形细胞和嗜碱性点彩红细胞多见，幼稚红细胞内可见包涵体，HbF常在30%～60%之间，甚至可达90%；
（4）中间型：
少数症状较轻，主要决定于遗传变异的该患者类型。
该患儿因出院未做血红蛋白电泳而无法对其进行分型。
【诊断】
珠蛋白生成障碍性贫血 （地中海贫血）。
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