美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》解读

大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heart association/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society, NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。

内科治疗相关问题

1．体位：

头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。

2．呼吸道相关问题：

LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。(2)气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加重症监护病房(ICU)患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐，极低质量)。(3)气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用[3]。对于拔除气管插管失败或7~14 d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐，极低质量)。(4)过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效，但维持时间短暂；另外，过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐，极低质量)，仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐，极低质量)。

3．镇痛和镇静：

LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静(强推荐，极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等，建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药(强推荐，极低质量)。

有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后，但最近临床对照试验否定了上述结论。对伴有高颅压的患者，此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对LHI患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者；可通过检测颅内压和CPP来指导镇静，如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验(强推荐，极低质量)。

4．吞咽功能评估和肠内营养：

脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%~50%。早期行吞咽功能评估(如gugging吞咽功能评估表)可有效降低肺炎发生率；吞咽激发试验不需要患者主观配合，用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合，还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者，可靠性强。LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查(低推荐，极低质量)。

有研究表明，早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益；而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG)。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲(低推荐，极低质量)；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1~3周后，可以考虑行PEG(低推荐，极低质量)。

5．抗血栓治疗：

临床试验表明，脑梗死患者发病7~10 d时深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成发生率为11.4%，25~30 d发生率降至3.1%[4]。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成(强推荐，极低质量)；而不能活动的患者应持续行预防性治疗(强推荐，极低质量)。短弹力袜可促使DVT形成；长弹力袜不能预防DVT形成，却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险；使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。因此，不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成(强推荐，中等质量)，推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成(强推荐，极低质量)。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成，但有致出血的风险；低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成(强推荐，低质量)。

6．抗凝治疗：

伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗，仍有8.5％的患者在发病14 d内症状会继续进展[5]。因此，有发生血栓形成倾向的LHI患者(例如房颤或人工瓣膜置入术后)，发病2~4周可以考虑口服抗凝药物(低推荐，极低质量)。由于抗凝治疗有致脑出血的风险，因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查(例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成)(低推荐，极低质量)。伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林，但相对安全可靠。对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者，近期不考虑手术时，可口服阿司匹林(低推荐，极低质量)。

7．血压控制：

迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化，故应避免低血压。指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压>85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收缩压<220 mmHg(强推荐，低质量)。脑梗死患者血压不平稳预示梗死面积增大、临床恶化，故LHI患者在镇静、气管插管或手术时，应注意维持血压平稳，尤其在发病早期，更应当避免血压波动(低推荐，极低质量)。

8．药物治疗：

(1)脱水药物：甘油可以降低脑梗死患者颅内压，但疗效不确定，甘露醇和高渗盐水比较安全。伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇和高渗盐水(强推荐，中等质量)。依据渗透压间隙(不是血浆渗透压)来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇(弱推荐，低质量)；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用(强推荐，中等质量)。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇(强推荐，中等质量)。高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用(强推荐，高质量)。(2)糖皮质激素：糖皮质激素不能改善LHI患者的预后，不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿(强推荐，低质量)。(3)巴比妥类药物：巴比妥类药物曾用来治疗顽固性脑水肿。但前瞻性研究表明，巴比妥类镇静药物不能缓解LHI高颅压症状，却可导致低血压。不推荐LHI患者使用巴比妥类药物(强推荐，低质量)。

9．其他合并症处理：

(1)血红蛋白：理论上，血氧对缺血脑组织的预后起决定性作用；临床中，给颅脑外伤和蛛网膜下腔出血患者输注红细胞可促进神经功能恢复。指南建议将LHI患者血红蛋白浓度维持在0.07 g/mL以上(强推荐，极低质量)；同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素(弱推荐，极低质量)；另外，尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血(弱推荐，极低质量)。(2)血糖：高血糖和低血糖都可增加急性脑梗死患者的致死致残率。对神经重症监护病房(neurological intensive care unit，NICU)系统回顾发现，严格控制血糖并不能使患者获益，却容易发生低血糖而增加死亡率[6]。可用胰岛素将LHI患者血糖控制在1.4~1.8 mg/mL(7.8~10.0 mmol/L)之间(强推荐，极低质量)，不建议静脉使用糖水制剂(强推荐，极低质量)。(3)体温：低温可降低LHI患者颅内压，对非计划手术的LHI患者可考虑低温治疗(弱推荐，低质量)，将体温控制在33~36 ℃，持续24~72 h(弱推荐，低质量)，但应保持体核正常温度(弱推荐，极低质量)。另外，应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应，而复温时有颅内压增高的风险。

外科手术指征、手术时机和手术方式

LHI常并发脑水肿、高颅压甚至脑疝形成，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。自从Scarcella首先提出了去骨瓣减压术(hemicraniectomy，DHC)以来，许多研究已表明DHC可以显著降低LHI患者死亡率，提高生存率，因此DHC应作为LHI备选方案之一，而不必考虑年龄因素(强推荐，高质量)以及病变是否位于优势半球(强推荐，低质量)。

1．手术指征和手术时机：

DHC手术指征和时机目前尚未达成共识。由于不是所有LHI患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，故预防性DHC可能会导致过度医疗；而患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时再手术可能延误病情。有研究将60岁以内LHI患者发病48 h内行DHC手术与内科治疗进行对照发现，DHC可显著降低LHI患者死亡率(死亡率分别为22％和71%)，但2组幸存患者的神经功能预后无明显差别[7]。还有人将LHI发病24 h以内和24 h以外行DHC进行对照，发现24 h内行DHC可降低死亡率，且发病6月和12月以后的神经功能恢复也明显改善[8]。Dlashaw等[9]认为，患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术；Koadziolka和Fazl[10]认为，当患者出现脑疝症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术；徐锋等[11]认为，CT提示大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm可作为手术指征之一；AHA/ASA建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行DHC手术[1]。该指南建议，为达到较好的临床预后，应在LHI发病后24~48 h且脑疝发生前行DHC(强推荐，中等质量)。对于60岁以上的高龄患者，DHC在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此，是否行DHC还应尊重患者本人及其家属的意愿(强推荐，中等质量)。

2．手术方式：

去除骨瓣<12 cm可增加并发症，一般推荐骨瓣≥12 cm，有人建议>13~14 cm，甚至达上矢状窦，还有人建议切除颞肌以最大程度减压。其他相关问题(如骨瓣的保存、颅骨修补时机、自体骨或人工骨的选择)还缺乏临床研究。指南推荐骨瓣至少12 cm，而更大的骨瓣14~16 cm可能提示更好的预后(强推荐，中等质量)。DHC手术需要敞开硬脑膜以充分减压，但是否需要使用自体筋膜或人工硬脑膜减张修补还存在争议，切除梗死颞叶组织的临床疗效也不肯定。因此，只在特殊情况下才考虑切除梗死脑组织、减张修补硬脑膜或切除颞肌(低推荐，低质量)。

3．伦理学问题：

DHC可以降低LHI患者死亡率，但幸存者常常伴有严重的神经功能障碍。由于对生活质量的理解还存在社会文化背景差异，故是否行DHC还应充分考虑患者本人及其家属的意愿(低推荐，低质量)。