【所属科室】
呼吸科
【基本资料】
患者，男，72岁
【主诉】
发现左下肺阴影1周
【现病史】
患者1周前因咳嗽、咳痰伴发热，于外院就诊，常规检查，行胸片、胸部CT检查，提示左下肺阴影。
【影像图片】
【讨论问题】诊断？
【讨论】
评论：左肺下叶中央型肺癌并下叶肺不张；左侧胸腔少量积液；左主支气管狭窄。
【病理结果】
（左肺）中分化非角化型鳞状细胞癌，癌侵犯支气管软骨及神经，未见脉管内癌栓。
【病例小结】
中央型肺癌发生在主支气管、肺叶支气管和肺段支气管。生长类型可分成管外型、管壁型、管内型，其中以管外型为主，以腺癌、鳞癌等为主要病理类型。肿瘤的病理形态包括支气管管壁增厚、管腔内肿物和支气管周围肿块。肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞，可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，即所谓三阻征象。
X线特征如下：
1.早期X线检查不存在异常表现。
2.伴随患者病情进展，肺门部位可见突向肺野、边缘清晰的肿块影。（蓝色箭头）
3.肿瘤组织若阻塞气管可产生典型“三阻征”影像学表现，即阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，其中以阻塞性肺不张最为常见。阻塞性肺炎——肿瘤阻塞气道时，相应肺段、肺叶区域有模糊索条状片影或索条状影，密度均匀。阻塞性肺气肿——若肺叶体积明显增大，肺纹理较稀疏，透明度较高，横膈、纵膈可受压而移位。肺不张——若气管彻底阻塞，可产生片状肺不张阴影。
4.伴发肺门淋巴结肿大，其下缘有倒“S”状影，即中央型肺癌，是右上叶中央型肺癌典型征象。
CT特征如下：
1.早期CT检查可见其管壁有轻度增厚情况，且管腔中有小结节、管腔阻塞或狭窄。
2.中晚期的直接征象：支气管阻塞、狭窄、肺门肿块，以支气管狭窄最为明显。支气管狭窄（红色箭头）——主要表现为管腔内缘光滑或者不规则，管壁增厚。支气管阻塞——主要表现为管腔变细后阻塞，管腔骤然截断。肺门肿块——主要表现为肺门区域外缘光滑，或者出现分叶状软组织肿块影。
3.中晚期的间接征象：肿瘤未完全梗阻支气管——阻塞性肺气肿；肿瘤彻底阻塞支气管——相应部位有阻塞性肺不张（图中绿色箭头）、阻塞性肺炎等表现，CT表现为斑片状的模糊影，或者肺叶、肺段实变影。增强扫描后，在明显强化不张肺叶的衬托下，其狭窄支气管会显示的更清楚。
鉴别诊断：
1.中央型肺癌的阻塞性肺炎需与一般的肺炎鉴别。阻塞性肺炎经抗炎治疗不易吸收，或吸收后短期内又出现。常合并肺门及纵隔淋巴结肿大。
2.中央型肺癌的肺不张需与良性肺不张区别。结核及肺炎肺不张的各级支气管通畅，有空气支气管征，无肺门肿块。结核引起的肺不张可见空洞、钙化灶和卫星灶。CT检查时应注意相关支气管有无管壁增厚、管腔狭窄、阻塞。薄层或高分辨CT可以较清楚地显示支气管管腔形态。
3.中央型肺癌的支气管狭窄表现需与支气管结核的狭窄区别。支气管结核的狭窄范围较长，可同时累及主支气管及叶、段支气管，肺内有结核病变。
4.中央型肺癌的支气管内肿物需与支气管良性结节区别。支气管良性病变有错构瘤、炎性结节等，良性结节边缘光滑，支气管壁无增厚。
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