梨状肌综合征的解剖、评估诊断及康复治疗（附手法及自我康复训练）

梨状肌综合征（piriformis syndrome）是由梨状肌压迫坐骨神经导致的坐骨神经痛（sciatica）。这是引起坐骨神经痛的一种相对少见，但并非无关紧要的病因。由于腰痛和臀部疼痛的鉴别诊断很多，许多诊断又有重叠的症状，使梨状肌综合征的诊断变得复杂。

一、梨状肌综合征的定义

梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。

图示：P：梨状肌（piriformis muscle），SN：坐骨神经（sciatic nerve），SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌

二、梨状肌解剖

1、梨状肌

梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。

梨状肌主要作用是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。

坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。

2、梨状肌周围结构

3、梨状肌周围断层解剖

三、梨状肌综合征的病理基础

梨状肌与坐骨神经的解剖关系密切, 当其发生变异时, 将导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征, 此种异常也是梨状肌综合征导致坐骨神经痛的主要原因 。

臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；均可损伤梨状肌。

四、梨状肌综合征的临床表现

患者多有臀部外伤或受凉史，女性多见，最典型的症状为臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神经支配区的放射痛（81.9%），咳嗽、喷嚏或腹压增加会加重疼痛，严重者，患肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，病史较长者可伴有患肢肌肉萎缩。值得注意的是，部分患者伴有性功能障碍或会阴部麻木，是因上述阴部神经受刺激导致的。由于中国人这方面比较隐晦，所以问病史时，应反复询问确认。

五、梨状肌综合征的诊断

1、梨状肌综合征的诊断标准

(1)有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状；

(2)梨状肌投影区(环跳穴附近)可触及索条状(纤维瘢痕)或块状物(骨痂)；

(3)直腿抬高试验可呈阳性, 但直腿抬高60°以上疼痛减轻；

(4)“4”字实验予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛, 臀部压痛处TIN EI 征阳性；

(5)X线、C T 检查或MRI 检查排除结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。

2、梨状肌综合征的体格检查

虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。

1、臀部压痛（触诊）

梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。

图示：触诊臀肌深间隙。（A）坐骨大切迹（黑色轮廓）。梨状肌（以红色表示）和坐骨神经（以黄色表示）。（B）坐骨外侧（实心红线）。腘绳肌（红线）和坐骨神经（以黄色表示）。（C）坐骨内侧。骶结节韧带（以蓝色表示）和阴部神经（黄线）。

2、梨状肌紧张试验

患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

3、直腿抬高试验

患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。

4、FAIR test

 (Flexion,  adduction and  internal rotation)

患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。

5、Seated piriformis stretch test

病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。

6、Active piriformis test

患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋（黄色箭头）对抗阻力（橙色箭头）。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。

3、梨状肌正常影像学表现

①MRI 梨状肌位于臀部中深层，上缘或外上方与臀小、臀中肌相邻，浅层为臀大肌，起于第2～4 骶椎前面骶孔外侧缘，沿骨盆壁向外下行，穿过坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌组织信号均匀，T1WI、T2WI均为等信号。坐骨神经在T1WI与肌肉呈相同信号，T2WI较肌肉信号稍高，可清楚显示坐骨神经与梨状肌的关系。

②CT 梨状肌位置及毗邻同①，呈正常肌肉组织密度，左、右侧梨状肌宽度相同，无肥大或萎缩，与周围组织分界清楚，坐骨神经密度与肌肉密度相同。

③超声梨状肌位置及毗邻同①，纵断面呈自内上向外下轮廓清楚斜形带状肌束回声，横断面呈半圆、三角形，内呈细小均匀光点状回声，肌外膜平滑，内部纹理清晰。梨状肌下缘不规则的低回声带为梨状肌下孔，其间可见坐骨神经横切面，呈高回声结节状，直径约4～6 mm，纵切面为束状高回声，边缘整齐，走向挺直，内部有多条平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带。

④肌电图梨状肌肌电图信号无异常波形，平均肌电值（AEMG）、频域分析（MPF）、时频分析（IMPF）和复杂度C（n）等指标的变化斜率均未见异常。

4、梨状肌综合征的影像诊断

①MRI 急性期患侧梨状肌较对侧肥大（横、纵断面径线大于2 mm），下孔狭窄，呈炎性改变（SE-T1WI 序列呈低或等信号，在SET2WI和FS 序列上呈高信号），周边肌间积液, 附着着点骨质水肿挫伤或附着点部分骨质撕脱分离；慢性修复期梨状肌信号为脂肪、纤维条索及部分骨化等混杂信号影像。梨状肌萎缩显示梨状肌体积缩小, 肌纤维明显变薄纤细, 周边组织脂肪化影像改变。

②CT 患侧梨状肌较对侧明显肥大（横断面直径大于2 mm），边界模糊，与坐骨神经分界不清。

③超声患侧梨状肌横、纵断面各径线及面积均较健侧增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回声增强，边界欠清晰，不规整，内部回声减低，可见增粗光点，分布欠均匀，梨状肌下孔较正常明显缩小，坐骨神经明显受压变形，回声减低不均匀，内部线性回声连续性中断。

④肌电图患侧梨状肌出现F 波和H 反射在坐骨神经分布区延长，当患侧下肢处于屈曲，内收和内旋位置时，可测出H 反射延迟；梨状肌平均肌电值（AEMG）、频域分析（MPF）、时频分析（IMPF）和复杂度C（n）等指标的变化斜率明显增大，骨神经支配肌出现纤颤、正尖波。

5、梨状肌综合征的鉴别诊断

① 与椎间盘突出症而引起的坐骨神经疼痛相鉴别, 梨状肌综合征的主要表现是坐骨神经疼痛, 腰椎椎间盘突出症在MRI 片上可清楚显示突出的椎间盘压迫相应的硬膜囊缘及马尾神经根袖影像, 无梨状肌肿胀影像改变。

② 与蜂窝组织炎及脓肿相鉴别,MRI 可以清楚分辨臀部肌肉的形态, 边界及部分组织类型, 通过不同的序列可以分辨出炎症水肿及脓肿及肉芽肿信号影像。

③与肿瘤等占位性病变相鉴别,MRI可以显示肿瘤内部的信号可以鉴别肿块占位还是炎症水肿。还能更好的显示盆腔深部的淋巴结。

六、梨状肌综合征的康复治疗

1、梨状肌压揉

对梨状肌进行起止点压揉，并且也可以在梨状肌拉伸的状态下进行压揉。

2、梨状肌拉伸

病人仰卧，治疗侧的髋部和膝部屈曲，治疗师一手抓住膝盖，并尽可能的屈曲髋关节，并外旋45到60度，用前臂贴着小腿并将小腿摆在内收位置，稍微下压以防止髋部抬起；另一手放在肌肉终点处往肌腹方向来拉伸梨状肌。

注：梨状肌虽有外旋功能，但是在拉伸中并没有将髋部内旋，其主要原因是梨状肌在髋部屈曲超过90度时变成内旋肌。(根据梨状肌起止点进行分析)

3、MET治疗

以下两种方法选择自己更舒服的一种方式就可以。

如图所示，治疗师一只手固定患者骨盆，患者一只脚屈膝至90度，治疗师另一只手将患者的小腿向外下压至有阻力时，让患者对抗治疗师阻力（按照箭头方向使力），维持10秒。然后放松10秒，治疗师再一次下压至有阻力时，患者进行对抗，重复3次。

如图所示，患者一条腿交叉至对侧，治疗师一手固定骨盆，一手在膝盖处下压至有阻力时，患者对抗治疗师下压的阻力（按照箭头方向使力），保持10秒，重复3次。

4、梨状肌综合征自我康复训练

利用泡沫轴去按压梨状肌，每组(每边)持续滚动50-60秒，一次做3组。力度范围在你觉得有些疼，但可以忍住的舒适范围即可。

梨状肌牵伸：仰卧位，一侧腿屈膝屈髋，但脚掌不离开床面，屈另一侧腿，并将踝关节交叉置于下侧腿膝关节上方，双手环抱下侧腿朝胸部方向压。自我牵伸至患侧臀部有紧绷感后停留30s。

腘绳肌拉伸：取坐位，一侧腿在前方伸直，另一侧腿屈膝平摆，足掌抵住伸直的大腿内侧，双手置于身体两侧以维持身体平衡，上半身保持腰背挺直，缓慢向前伸。

蚌式开合：侧卧，躯干保持一条直线，双膝微屈，脚跟并拢，进行髋外展动作，保持骨盆中立，头部可以用自己的手或枕头支持。进行 3 组，每组重复 15 次。如需更大阻力可加弹力带。

臀桥：仰卧在瑜伽垫上，双腿屈曲略宽于肩，脚跟踩地发力将臀部抬起至大腿与身体呈一条直线，臀部抬起时上背部支撑地面，下落时下背部贴地，但臀部悬空。抬起时呼气，下落吸气。臀部有收缩挤压感。10-20个。

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