沙滩椅位肩关节镜手术可疑诱发Bezold-Jarisch反射致心跳骤停一例
2020-02-19 李清月 梁汉生 冯艺 临床麻醉学杂志
患者，男，55岁，169 cm，60kg。因“外伤后右肩部疼痛、活动受限1个月，加重5d”入院。诊断为右肩袖损伤，拟在臂丛神经阻滞+全麻下行右肩关节镜检+肩袖修补术。既往史：吸烟10～20支/d；饮酒5～10次/月，200～250ml/次。青霉素过敏。无其他特殊病史，体格检查及实验室检查结果未见明显异常。
患者，男，55岁，169 cm，60kg。因“外伤后右肩部疼痛、活动受限1个月，加重5d”入院。诊断为右肩袖损伤，拟在臂丛神经阻滞+全麻下行右肩关节镜检+肩袖修补术。既往史：吸烟10～20支/d；饮酒5～10次/月，200～250ml/次。青霉素过敏。无其他特殊病史，体格检查及实验室检查结果未见明显异常。
患者先于麻醉准备间行超声引导下臂丛神经阻滞（肌间沟，0.5%罗哌卡因20ml），麻醉效果满意，未出现不良反应，生命体征平稳。40min后入室，常规监测，HR78次/分，BP140/70mmHg，SpO2 98%。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、盐酸戊乙奎醚1mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵50mg、艾司洛尔50mg静注，置入8.0ID钢丝螺纹气管导管。肺通气：VT460ml，RR15次/分，Ppeak14～16 cmH2O；右美托咪定24μg/h、丙泊酚200mg/h、瑞芬太尼200μg/h进行麻醉维持，维持BIS在45～60。
摆放60°沙滩椅位，此时BP从128/65mmHg下降至95/57mmHg，HR由72次/分减慢至68次/分，给予苯肾上腺素50μg静注，效果欠佳，予适当增加液体速度，后多巴胺2mg静注，BP、HR分别维持在95/60mmHg、65次/分左右。手术开始前15min予克林霉素（0.6g/100ml），20min内滴注完毕。手术开始58min时，台上正在修补肩袖，HR由64次/分突降至38次/分，ECG示Q-T间期延长，随即出现室速，心跳停止，BP由88/61mmHg降至46/33mmHg。
立即抢救：暂停静脉麻醉药物、2%利多卡因5ml、甲基强的松龙0.5g、肾上腺素100μg静脉推注，沙滩椅位即刻开始胸外按压，1min调平体位后继续予胸外按压，静脉推注肾上腺素900μg。胸外按压3.5min，恢复窦性心律，BP迅速升高，HR迅速增快，直至恢复，BP、HR分别稳定在115/65mmHg、75次/分左右。停止胸外按压后观察发现，患者躯干部出现一过性紫绀，右颈肩部无明显肿胀。
经胸超声：各房室、瓣膜结构、心肌收缩舒张未见明显异常，心腔未见气体。术中出血不多，尿液100ml，入液1000ml（900ml复方氯化钠+100ml抗生素）。行桡动脉、右颈内静脉置管测压，查血气；测体温34.9℃，在原有温毯保温基础上，加用暖风机提升体温。心跳骤停15min后血气：pH7.33、PO2 431.7mmHg、PCO2 36.3mmHg、BE－5.2mmol/L、K+4.08mmol/L、Ca2+1.20mmol/L、HB134g/L；心跳骤停60min后，患者自主呼吸恢复，瞳孔等大等圆（2.5mm）；心跳骤停70min后血气：pH7.34、PO2 409.5mmHg、PCO2 40.5mmHg、BE－3.0mmol/L、K+3.52mmol/L、Ca2+1.00mmol/L、HB114g/L；心跳骤停90min后手术结束，回ICU继续治疗。
ICU予以心电监护、药物镇静、呼吸机支持、抑酸、维持水电解质平衡、补液、心肌营养支持等对症处理，密切观察ECG变化。回ICU6h后，脱机拔管，神清语明。第2天查ECG：T波倒置；心肌酶升高；床旁胸片未见明显异常。心内科会诊认为冠脉痉挛不排除，建议予阿司匹林、波立维至心肌酶谱恢复至正常范围。术后5d转回普通病房。术后6d出院，此时心肌酶谱已恢复至正常范围。
追问病史：自述曾有骑自行车时突然晕厥倒地，大约1min后苏醒，无任何不适，未就医；出院前，患者拒绝进一步冠状动脉检查；出院后1周，患者出现间断胸闷、憋气，再次入我院心内科诊疗，行冠脉造影检查：右冠近段狭窄（40%），Holter及心超均未见明显异常；出院后11个月，因胰腺癌再次入我院行手术治疗，手术顺利，术中应用克林霉素，未见明显不良反应。
讨论
根据患者术中表现，怀疑该患者术中心跳骤停的原因为Bezold-Jarisch反射（BJR）。BJR系血管容量减少时引起的血管-迷走反射，主要表现为心率减慢、血压下降。该患者从手术开始至发生心动过缓时，入液量1000ml，且术前禁食水时间较长，臂丛神经阻滞可引起外周血管扩张，使回心血量降低，加之沙滩椅位，容量进一步不足，诱发BJR，从而引起心动过缓、血压降低，直至心跳骤停。在左心室存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过BJR，使心率减慢，以延长左心室充盈时间，增加心搏量，主要表现就是心率减慢和血压下降。当发生心动过缓甚至心跳骤停时要注意这种可能。此外，麻醉过深可能会加重这种情况。
该患者入手术室前行臂丛神经阻滞，入室后予全麻，手术在全麻复合神经阻滞下进行，术中持续丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定泵注，血管扩张更严重，该患者全麻诱导后予常规监测BIS，维持在45～60，依据BIS值调整麻醉深度，避免麻醉过深。可排除其他可疑诱因：冠状动脉痉挛（术中未捕捉到ECG异常改变，术后冠状动脉造影影示右冠状动脉近段仅40%狭窄）；低体温（复苏后体温为34.9℃，低体温诱发心肌缺血、心律失常致心跳骤停，多发生在严重低体温时）；克林霉素过敏（克林霉素有导致QT间期延长、尖端扭转型室速和多态性室性心动过速的风险，常发生在肝肾功能障碍、心功能不全、心肌缺血、原发性QT间期延长及电解质紊乱的患者，但2次手术再次应用时未过敏）。但这些因素共同存在时，有可能会加重患者的心律失常等情况，不利于患者预后。
BJR反射诱因：BJR反射多发生在容量不足、血管扩张、静脉受压等情况，如在严重出血患者（出血量＞800ml）、椎管内阻滞患者（尤其是麻醉平面较高时＞T6）、神经阻滞患者，发生心动过缓时，有可能是外周血管扩张、回心血量降低而诱发了BJR，可导致不良后果，应警惕这种可能性。
BJR反射的预防与治疗：（1）容量管理：对于行椎管内阻滞或神经阻滞等患者，麻醉注药前应予适当扩容；对于复合麻醉患者，麻醉后血管扩张情况更严重，故更应补足容量，且适当减少全麻药物用量；特殊体位，如沙滩椅位、头高脚底位等影响静脉回流的手术体位，术前予适当扩容。（2）调整患者体位：如孕妇行椎管内阻滞后，警惕仰卧位综合征的发生，采取左倾位；在巨大腹腔肿瘤患者，诱导时也应采取左倾位。Kim等还报道了一例摆放折刀位后发生BJR的病例，重新恢复平卧位后循坏恢复平稳。（3）药物治疗：麻黄碱因其强心和收缩血管的双重作用而是效果较好的药物。但发生心跳骤停时，还是应尽早使用肾上腺素。选择血管活性药物要慎重，且要密切观察。该病例提醒术中发生心动过缓、血压降低时要警惕BIR反射的可能，并给予正确处置。此外，对于全麻复合神经阻滞或者是硬膜外阻滞患者，血管扩张严重，要积极补充容量，适当减少全麻药物用量，发生循环波动时，谨慎选择血管活性药物，并严密观察，以尽量减少险情的发生。
原始出处：
李清月,梁汉生,冯艺.沙滩椅位肩关节镜手术可疑诱发Bezold-Jarisch反射致心跳骤停一例[J].临床麻醉学杂志,2019,35(02):203-204.
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