NEJM：Avacopan用于治疗ANCA相关性血管炎

导语：Avacopan对ANCA相关性血管炎的作用

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎的患者容易发生危及生命的并发症，包括进行性局灶性坏死性肾小球肾炎引起的肾功能损害。ANCA相关血管炎也可能由于器官损害，药物（包括长期使用糖皮质激素）毒性等而导致生活质量下降。

在ANCA相关血管炎发病机理中，替代补体途径激活导致末端C5a的产生是重要原因之一。Avacopan是一种口服的小分子C5a受体拮抗剂，可选择性地通过C5a受体（C5aR，也称为CD88）阻断C5a的作用，包括阻断中性粒细胞的化学引诱和激活。 在与ANCA相关的血管炎的小鼠模型中，avacopan预防了由抗髓过氧化物酶抗体诱导的肾小球肾炎的发展。Avacopan在2期试验中显示出对血管炎的作用。研究人员由此进行了一项3期随机试验（ADVOCATE），该试验比较了avacopan与逐渐减少的泼尼松在同时接受免疫抑制药物治疗的ANCA相关血管炎患者身上的作用。

在这项随机对照试验中，研究人员以1：1的比例分配患有ANCA相关血管炎的患者，以每日两次30 mg的剂量口服Avacopan或按逐渐减量的方案口服泼尼松。所有患者均接受环磷酰胺（随后是硫唑嘌呤治疗）或利妥昔单抗治疗。第一个主要终点是缓解，定义为第26周的伯明翰血管炎活性评分（BVAS）为0（等级从0到63，评分越高表示疾病活动越多），并且在之前的4周中未使用糖皮质激素。 第二个主要终点是持续缓解，定义为在第26周和第52周均缓解。两个终点均经过了非劣性（差20个百分点）和优越性测试。

共有331例患者接受了随机分组。166人被分配至Avacopan组，165人被分配至泼尼松组。两组在基线时的平均BVAS为16。在第26周时（第一个主要终点），Avacopan组的166名患者中有120名患者（72.3％）缓解，泼尼松组的164名患者中有115名患者（70.1％）缓解（估计的普遍差异为3.4个百分点；置信区间为95％[ CI]，-6.0至12.8；非劣效性P <0.001；优越性P = 0.24）。在第52周时（第二个主要终点），Avacopan组的166位患者中有109位（65.7%）持续缓解，泼尼松组则有90位（54.9％）患者观察到持续缓解（估计的共同差异为12.5个百分点； CI为95％，2.6至22.3；非劣质性，P <0.001；优越性，P = 0.007）。严重的不良事件（不包括恶化的血管炎）发生率在Avacopan组为37.3％，泼尼松组为39.0％。

实验结论表明 ，在这项涉及ANCA相关血管炎患者的试验中，Avacopan在26周时的缓解率不低于泼尼松，但在52周时的持续缓解方面优于泼尼松。所有患者均接受了环磷酰胺或利妥昔单抗治疗。 该试验未讨论avacopan超过52周的安全性和临床疗效。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386?query=featured_home

Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis 
David R.W. Jayne, M.D., Peter A. Merkel, M.D., M.P.H. February 18, 2021 N Engl J Med 2021; 384:599-609 DOI: 10.1056/NEJMoa2023386