深化医改步伐加快，“智慧医保”建设又有哪些新机遇？

11月2日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》。“意见”要求提升医保信息化管理水平，“加快推进全国统一的医保信息平台建设，完善人证相符审核、复诊条件审核、电子处方认证、处方流转平台等信息模块建设，加快医保电子凭证、医保信息业务编码的推广和应用。”

同时，“意见”也强调了医疗服务监管，要求“医保经办机构要综合运用大数据、互联网等技术手段，使用医保智能审核监控系统对‘互联网+’医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管。”

无疑，“意见”将进一步推动医保信息化平台的持续建设。当前，医保信息化建设发展状况如何？新的“意见”又带来了哪些机遇？

全国医保信息化“一盘棋”驱动

我国医保信息化系统，在很长一段时间都面临三大难题：

1、标准不统一，数据不互认，难以形成全国层面、区域层面的大数据，也就无法基于大数据进行有效的数据分析；

2、系统分割，难以共享。全国近400个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，各个系统间难以进行衔接；

3、区域封闭，孤岛现象严重。各统筹区医保数据实行封闭管理，每个统筹区都是一个“信息孤岛”。

在这种局面下，如何自上而下建设全国医保信息化“一盘棋”格局成为了需要思考的问题。

2018年3月，国家医疗保障局组建成立，确立了医保在医改中的“超级买方”核心地位。随后，更明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署，全国统一的医保信息化平台建设陆续展开。

2019年10月，国家医疗保障局公布《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》，公布《医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》、《医疗保障基金结算清单》等附件，更是意味着相关标准的正式树立。

在医保信息化建设过程中，对医保基金监管更是重中之重。2019年6月，《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》要求在各地展开医保基金监管试点，希望“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。”同年7月，《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》更提出了对医保基金全方位的监管制度体系改革任务。

对医保基金持续监管过程中，国家意识到了医药领域长期存在的给予回扣、垄断涨价等问题，导致医药价格虚高，医药费用快速增涨，医保基金大量流失。2020年9月，国家医保局印发了《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，要求各地于2020年底前建立并实施医药价格和招采信用评价制度。信用评价基础的建设需要靠各部门协同，由医疗保障部门指导省级集中采购机构建立制度，省级集中采购机构为制度运行搭建平台，而医保信息化企业将从中受益。

11月，国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》文中再次重申医疗服务监管的重要性。政策规范行业发展的同时，为致力于医保信息化的企业带来了更为广阔的市场空间与发展前景。

医保信息化建设的百亿级市场

医保信息化建设是医保付费方式改革的前置工作，国家积极推动医保信息化工作，是为了积极稳妥地推进医疗保障 DRG付费方式改革和“三医”联动改革。

在2020年新冠疫情这一大型公卫事件发生的背景下，各个地区展开了新一轮医疗信息化建设高潮。在2020年全年专项债投资范围，新增了应急医疗救治设施、公共卫生建设等。疫情展现出的各地短板，进一步催生着各地对医疗信息化（包括医保信息化）建设的需求。随着疫情结束，从2019年陆续开始的全国统一的医保信息化平台建设，以及后续异地结算、医保控费、医保监管信息化建设也在加速建设。

2020年3月，青海省启动的医保信息平台建设公开招标，拉开了2020年全国统一医保信息化系统建设的序幕。

青海省启动的医保信息平台建设项目为行业透露出了两个信息：一是医保信息化建设市场规模并未缩小。2019年，国家医疗保障局医疗保障信息平台由于竞争激烈，实际中标金额明显低于政府预算。但青海省项目实际中标金额与预算金额接近，从根本上打消了行业的顾虑；二是参考青海省项目近3亿的预算总额，以及2019年贵州省医疗保障信息平台建设项目1.19亿元的总金额，预期全国医保信息系统改造升级的市场规模有望达到百亿元以上。

从2019年国家医保局信息化建设项目中标对象来看，多为有着上市公司背景的医疗信息化行业龙头企业。这也意味着，要想获得相关标的，需要企业本身拥有足够强大的实力。而平安医保科技在2019年中标了国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程第七包——宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目后，又在2020年青海省医保信息平台建设项目中中标了医保宏观决策大数据应用系统、系统支撑软件。

截至目前，平安医保科技已累计中标山东、海南、广东、新疆等10个省的医保平台建设工程项目，在医保宏观决策大数据应用系统等医保信息平台建设上的优势展现得十分明显。

平安医保科技如何出圈？

背靠中国平安集团、致力于医保信息化建设的平安医保科技无疑值得关注。于2016年9月成立的平安医保科技，目前在全国医保省平台信息化领域已占据市场领先地位。

平安医保科技旗下涵盖智慧医保、智慧医健、智慧商保、点创租赁、健康（检测）中心五大业务版块。其以智慧医保系统为核心，打造智慧医保一体化平台，为医保局赋能；同时从医保出发，围绕医院、医生、药店、参保人，积极延伸打造医疗管理综合解决方案；在保险产品设计、风险控制和营销渠道等方面，为商业保险公司赋能。

除中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程第七包和多个省的医保信息平台建设项目外，目前，由平安医保科技提供的智慧医保解决方案中的“综合支付(DRGs)”服务，已覆盖多座城市。

今年8月，威海市医疗保障局与平安医保科技共同建设开发的威海市“医保智能监管系统”获得了国家医保局指导组一致好评。平安医保科技在保障威海市医保基金安全运行基础上，加强了医疗行为事前、事中监管力度，发挥动态监管、预警和储存错误处方及违规收费行为数据，并控制医疗费用不合理增长，进一步规范定点医疗机构诊疗行为，促使医护人员更好地为参保人员提供优质医疗服务。

平安医保科技为何可以快速构建专业实力，并有机会与传统厂商一起参与到各地的医保信息化建设中去？笔者认为，这与平安医保科技本身关系密切。

1、背靠中国平安。中国平安全面布局医疗生态圈，平安医保科技是平安集团 “大医疗生态”战略的重要组成部分。在三医联动中，信息和数据互联互通是平安医保科技业务的自然延伸，平安整个医疗生态圈的打造将为其持续助力。

2、强大的技术实力。平安医保科技运用科技深度赋能智慧医保一体化及智能医疗管理平台。目前，其累计申请了各领域专利600余件，并多次在行业竞赛中取得优异成绩。比如，在2020“医健AI·漂亮50”中荣获总决赛三等奖，在北京数智医保创新竞赛中获得“医保宏观决策支持”赛题组冠军和“医保基金监督管理”赛题组创新奖。

3、医保信息化建设方面的先发优势。2019年，平安医保科技中标国家医保局项目，使其积累了国家级平台开发经验，有助于其在后续各省市招标工作中，凭借成熟经验和技术优势获得认可。平安医保科技也不断基于国家医保局平台建设的探索和自身基础，着力打造“数据中台+数据应用”医保大数据综合治理产品。

医保局发文带来的机遇与挑战

国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，制定了关于医保定点、医保结算、基金监管等更细致的内容。

对于行业内的企业来说，机遇在于：受新政策推动，医疗机构可能会加大互联网医院建设，同时推动地区医保电子账户的打通；医保基金的监管需求，需要打破医疗、医药、医保之间信息孤岛的现象，建立起医疗、医药、医保“三医联动”的监管机制，这些均需要致力于“智慧医保”建设的企业参与其中。

与此同时，这也对诸如平安医保科技等致力于“智慧医保”建设的企业提出了更高的要求，需要他们利用强大的技术实力赋能医保经办机构，更为有效地实现对医疗服务链条上各方的监管，并利用大数据分析等发现其中的违规行为，充分保障医保基金的合理使用。