植入支架后，双联抗血小板时间可以缩短吗？
2018-04-10 周大亮 医学界心血管频道
这是个有争议的问题。但目前指南仍推荐ACS支架术后患者根据个体化至少DAPT12个月以上。
这是个有争议的问题。但目前指南仍推荐ACS支架术后患者根据个体化至少DAPT12个月以上。
自从2006年有报道称第一代药物洗脱支架（DES）支架有迟发性支架血栓发生风险之后，有关双联抗血小板治疗所需疗程长短的争论就没有停止过。
之后，新生的第二代药物洗脱支架参与了混战。
比较著名的研究是，2014年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）年会上发表的SECURITY研究显示，二代药物洗脱支架置入术后接受6个月双联抗血小板治疗（DAPT）能和12个月DAPT一样对心血管死亡、心梗 、卒中 、支架血栓或出血事件起到保护作用。
而EXCELLENT 试验进一步显示（Circulation 2012；125：505-13）显示，DAPT治疗12个月组的心脏性死亡、MI或靶血管血运重建复合终点事件发生率并不低于DAPT治疗6个月组。
更具冒险的是OPTIMIZE试验认为DAPT治疗3个月组和DAPT治疗12个月组的全因死亡、心肌梗死、卒中或大出血复合终点事件发生率无差异(JAMA 2013；310：2510-22)。
在欧洲，佐他莫司洗脱支架被批准用于3个月疗程的DAPT。
这一切似乎告诉我们，支架的更新换代可以减少DAPT时间。
看到这，可能有同道想问，为什么要不断的缩短DAPT时间？主要是因为DAPT的时间延长会增加出血几率。PRODIGY研究发现，DAPT治疗24个月组患者的大出血风险是DAPT治疗6个月组的2.7倍。
既然，这么多实验证实，缩短DAPT的时间并不增加血栓的几率，那缩短不就得了吗？！为什么还有争议？
第一，说明的是笔者并不同意盲目缩短PCI术后DAPT的时间。
前面所说的几个实验并不十分完美，梅奥诊所的David Holmes博士在一篇随刊评论中表示，极低的事件发生率使SECURITY试验终止了。要想证明某种治疗方案在降低支架血栓发生率方面或者其他独立终点指标方面比另一种方案更有优势，起码还需要纳入2600名患者，因此，David Holmes博士认为SECURITY研究的病例数不够。
第二，也是今天的重点，笔者从斑块的愈合角度来谈一下DAPT时间。
研究显示，血管斑块破裂后，机体启动保护机制，血小板、凝血因子活化，形成血栓，封堵斑块破口，接下来是血栓机化，内皮细胞增生、覆盖。一个破溃斑块完全修复的重要标准是斑块的完全内皮化，支架后相当于斑块破裂，完整内皮化才是支架植入完全修复的标准，然而内皮化的过程是复杂而漫长的。
图1：ACS患者病变血栓演变
有研究显示，急性冠脉综合征（ACS）破损斑块1年内仅1/4自然愈合；
而目前不同支架内皮化情况有差异但均不理想；
日本有一项研究，入组标准为患者的同一个ACS病变血管内并存在其他严重狭窄，将破裂斑块植入支架，同时也将该血管内严重狭窄病变植入支架，比较两者内皮化速度，结果显示同一根血管稳定性斑块支架术后内皮化更快一些，其原因可能与ACS斑块内炎性反应有关。
图2：研究结果显示没有任何支架可以改变ACS斑块内皮化速度
从上述斑块自然愈合内皮化时间以及不同支架内皮化程度的研究来看，目前没有任何支架可以改变ACS斑块内皮化速度。另外支架术后，ACS斑块内皮化要比稳定斑块内皮化更慢，没有内皮化的支架对于机体来说仍然存在血栓形成的危险，这足以解释为何急性心肌梗死患者PCI术后每个3年都会有18%的心血管主要心脏不良事件（MACE）发生。
因此，笔者认为目前对于ACS支架术后患者根据个体化至少DAPT12个月以上，如果有血栓高发的风险可以考虑延长DAPT时间，而对于稳定斑块支架术后患者，根据个体化情况，可以考虑缩短DAPT时间。2017欧洲心脏病学会DAPT指南明确指出，对于ACS支架术后患者至少DAPT12个月，除非有严重的出血风险，可以考虑6个月的DAPT。
作者简介
周大亮副主任医师
周大亮， 医学博士，硕士研究生导师，黑龙江省领军人才梯队后备带头人，哈尔滨市第一医院心内一科副主任，内科教研室秘书。主要学术兼职：中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员；哈尔滨市循环内科质控中心秘书。主持或参与国家十五、十二五攻关课题2项、省市科研课题6项，获哈尔滨市科技进步奖1项，黑龙江省市新技术应用奖6项，发表SCI、国家级核心期刊文章20余篇。
原始出处：
Levine GN， Bates ER， Bittl JA，et al, 2016 ACC/AHA Guideline FocusedUpdate on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients WithCoronary Artery Disease： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2016， 68： 1082-1115.
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