双足增大肥厚或许不是胖是病！
2017-11-21 王绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
男性47岁，间断头痛5年，加重5天，意识不清1天。且头型较长，面容丑陋，枕骨粗隆增大后突，有齿疏等症状。通过学习此病例，我们不仅可以了解肢端肥大症的典型临床表现，还可以熟悉肢端肥大症患者实验室检查结果判读和垂体GH瘤的诊治流程。
男性47岁，间断头痛5年，加重5天，意识不清1天。且头型较长，面容丑陋，枕骨粗隆增大后突，有齿疏等症状。通过学习此病例，我们不仅可以了解肢端肥大症的典型临床表现，还可以熟悉肢端肥大症患者实验室检查结果判读和垂体GH瘤的诊治流程。
病例介绍
主诉 间断头痛5年，加重5天，意识不清1天。
现病史 患者于5年前无明显诱因出现头痛，不伴恶心、呕吐，无视物不清，可自行缓解，同时出现性功能减退。4年前出现口干、多尿、多饮伴体重下降，于当地医院诊断为2型糖尿病，给予口服药治疗（具体不详）。3年前因血糖控制不理想，改为胰岛素治疗，具体种类及用量不详。1年前患者出现冬天怕冷，反应较前迟钝。5天前无诱因出现头痛加重伴有左眼视物不清、恶心、呕吐，于当地医院治疗，1天前烦躁后出现意识不清。为求进一步诊治收入内分泌科。
既往史 20年前确诊黄疸肝炎，经治疗痊愈。无高血压、冠心病、脑梗死病史。无手术、外伤、输血史。
个人史 25岁结婚，育有2子，爱人及儿子均体健。
既往用药史 入院前曾行药物治疗，应用过口服降糖药和胰岛素，但口服降糖药的种类及胰岛素品种患者不能提供。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 男性，47岁，身高174c m，体重65.5kg，发育正常，营养中等。神志不清，压眶有反应，查体不合作。
生命体征 T 38﹒6℃，P 104次／分，R 20次／分，BP 110／70 mmHg。
皮肤 全身皮肤增厚，无出血点、皮疹。腋毛稀疏，阴毛无脱落。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头型较长，面容丑陋，眉弓突出，前额和头皮皱褶多，下颚前突，反咬合，枕骨粗隆增大后突，有齿疏。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在。鼻大唇厚、口唇无苍白及发绀，伸舌居中，舌体肥厚。咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏 心前区无隆起，心率104次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部 腹平坦，无腹壁静脉曲张。无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。
四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双手肥厚，指指增粗，关节无畸形，双足增大肥厚，左足皮温低，左侧足背动脉搏动稍弱，右侧足背动脉搏动可。
神经系统 生理反射存在，左巴氏征阳性，右侧阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒当地医院查电解质血钠110～113mmol／L，氯78.9mmol／L，钾3.9～4.4mmol／L。
2﹒入院随机血糖7.3mmol／L。
入院诊断
2﹒乙型肝炎，肝硬化。
3﹒上呼吸道感染
诊疗经过 入院后根据：①间断头痛5年，进行性加重；②4年前开始出现三多一少症状，并发现血糖高，1年前冬季怕冷，反应迟钝；③5天前恶心、呕吐、视物不清；④查体所见典型的肢端肥大容貌，结合病史中提供患者所穿鞋码逐渐增大，由43码增至46码，当地血气分析提示低钠血症；⑤既往肝炎病史，当地肝脏超声提示肝硬化。故初步诊断为垂体生长激素瘤、肢端肥大症，而患者出现的冬季怕冷、反应迟钝，考虑为垂体生长激素瘤压迫造成的腺垂体功能减退，低钠血症可能是由于肾上腺和甲状腺功能减退所致，血糖增高考虑为生长激素瘤引起的糖代谢紊乱，5天前突然出现的恶心、呕吐、视物不清考虑为肿瘤压迫视神经，而1天前的神志改变不能除外垂体大腺瘤出血造成垂体卒中，原有的腺垂体功能减退加重，出现垂体危象所致。所以，入院后紧急抢救，初始医嘱如下：
内科Ⅰ级护理
重症记录
持续低流量吸氧
保留导尿
会阴护理
氢化可的松注射液100mg ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h
3%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
注射用阿洛西林钠4.0g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid
同时急请神经内科和神经外科会诊，神经内科会诊意见：患者神志不清，四肢有活动，无定位体征，考虑代谢性脑病？建议：①病情允许查头CT，纠正低钠；②病情允许给予甘露醇125ml静脉滴注，1日2次；复方麝香注射液30ml ＋0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，1日1次。神经外科会诊意见认为患者颅压增高表现不明显，无紧急手术指征，暂时保守治疗，纠正一般情况，病情稳定后进一步行垂体MRI检查，再决定治疗方案。考虑患者无颅高压表现，暂未给予甘露醇治疗。
经补液、补钠治疗后患者于入院当日晚0：00（治疗12小时）神志转清，可坐起，能正确回答问题，未诉特殊不适。患者神志清楚，拔除尿管。由于血生化结果回报肝功能异常，所以给予注射用肝水解肽保肝治疗，1次100mg，1日1次，静脉滴注。
根据既往病史及查体所见，左眼视物模糊、视野缺损，腋毛稀疏，阴毛存在，性功能减退，电解质示低钠血症，考虑腺垂体功能减退症，进一步抽血查垂体激素、血皮质醇、甲状腺激素及性腺激素，行垂体MRI明确腺垂体功能减退病因。化验结果回报：甲状腺功能TSH 0﹒25μI U／ml，FT32﹒29p mol／L，FT4 10﹒3p mol／L，FSH 0﹒648mI U／ml，L H 0﹒285mI U／ml，PRL 82﹒7mI U／ml，睾酮14.8nmol／L，脱氢表雄酮20.5μg／dl，GH 11﹒1ng／ml，血皮质醇133nmol／L，ACT H 13﹒0pg／ml，以上结果提示患者甲状腺轴、肾上腺轴及性腺轴均受累，而生长激素水平较高。垂体CT示：垂体增大，建议行MRI平扫及增强。结合患者口唇肥厚、肢端肥大及特殊容貌，诊断为垂体生长激素瘤、腺垂体功能减退。患者既往有肝炎病史，住院后肝功能结果异常，所以进行了上腹部CT及甲胎蛋白的检查，以了解肝脏病变情况；肝脏CT和甲胎蛋白结果除外了肝硬化和肝癌的诊断。
患者有腺垂体功能减退、肾上腺及甲状腺激素水平下降，所以可能对胰岛素较敏感；患者GH水平高，而GH可以拮抗胰岛素的作用，使患者产生胰岛素抵抗，对胰岛素的敏感性下降。综合以上激素水平的变化，最终患者对胰岛素的反应如何尚不得而知，所以在应用胰岛素控制血糖方面，从小剂量起始，并严密观察对胰岛素的反应，监测血糖变化，根据患者对胰岛素的反应决定胰岛素的调整幅度，既避免大幅度调整胰岛素用量诱发低血糖，又避免胰岛素用量过小而导致持续高血糖的存在。
患者有假牙，不能行MRI检查，请神经外科会诊协助治疗。神经外科会诊意见：患者目前血糖仍偏高，肝功能轻度损伤，待血糖控制、复查肝功能正常后可行手术治疗，也可放射治疗。
继续内科纠正一般情况，静脉应用糖皮质激素3日后改为醋酸泼尼松片口服早5mg、午2.5mg口服；左甲状腺素钠片12.5μg，1日1次，补充甲状腺激素激素。后复查肝功能正常，电解质：Na 136mmol／L，Cl 96﹒5mmol／L，患者一般情况可，血糖控制平稳，家属商量后愿意手术治疗垂体瘤，转神经外科行经蝶入路手术治疗，术后辅以放疗。
出院诊断
1﹒垂体生长激素瘤，肢端肥大症 ①腺垂体功能减退：垂体危象；②糖尿病：周围血管病变。
2﹒乙型病毒性肝炎，肝硬化代偿期。
3﹒上呼吸道感染
病例特点与诊断要点
1﹒病史 间断头痛5年，进行性加重；病程中逐渐出现了血糖升高、怕冷、反应迟钝，5天前出现恶心、呕吐、视物不清；追问病史患者所穿鞋码逐渐增大，由43码增至46码。
2﹒查体 典型的肢端肥大容貌，双手肥厚，指指增粗，关节无畸形，双足增大肥厚。
3﹒电解质提示低钠低氯血症 Na 118mmol／L，Ca 2mmol／L，Cl 82mmol／L。
4﹒垂体激素示GH升高，其余垂体激素水平均低下，GH 11﹒1ng／ml，FSH 0﹒648mI U／ml，L H 0﹒285mI U／ml，PRL 82﹒7mI U／ml，ACT H 13﹒0pg／ml，TSH 0﹒25μI U／ml。
5﹒靶腺激素‐甲状腺激素、肾上腺皮质激素和性激素水平减低，FT3 2﹒29p mol／L，FT410﹒3p mol／L，皮质醇133nmol／L，睾酮14.8nmol／L，脱氢表雄酮20.5μg／dl。
6﹒肝功能 TBIL 23﹒3μmol／L，DBIL 7﹒2μmol／L，ALT 69U／L，AST 137U／L。
7﹒血糖 空腹血糖7.1mmol／L，餐后血糖15.1mmol／L。
8﹒垂体CT示垂体增大。
用药分析与药学监护
垂体生长激素瘤的治疗包括手术、放疗和药物治疗。该患者病情较重，住院时不仅有GH瘤本身的表现，还有肿瘤压迫的表现，如头痛、视力改变以及腺垂体功能减退，而且有意识改变。根据住院后的分析，考虑存在肿瘤引起的垂体卒中和垂体危象，所以紧急处理了垂体危象。
垂体卒中可自动发生，也可以有诱因。最常见的诱因是垂体放射治疗（占20%～57%），放疗可能损伤肿瘤的新生血管。其他诱因有颅内压增高、糖尿病、抗凝治疗等。垂体GH瘤多为大腺瘤，生长迅速，较多发生出血、梗死或坏死，出现垂体卒中。垂体卒中的临床表现依出血和水肿的速度、程度和范围而定，该患者因为垂体其他细胞被破坏引起靶腺功能减退症，并出现了垂体危象的表现。主要表现为低钠血症。所以，立即静脉补充了糖皮质激素，补充了高渗盐水，并动态监测电解质的变化，经上述治疗，患者神志转清，一般情况好转。
1﹒靶腺激素替代治疗
患者垂体激素水平低且有相应症状，经过紧急处理垂体危象后改为口服激素长期替代治疗。
（1）肾上腺皮质激素替代治疗：
醋酸泼尼松早5mg、午2.5mg口服，保证生理需要，并模拟生理节律，定期监测尿游离皮质醇。
（2）甲状腺激素替代治疗：
在补充糖皮质激素的同时或之后补充，以免加重肾上腺皮质功能减退。该患者在静脉补充糖皮质激素的第2天，加用了小剂量的左甲状腺素钠，首先给予左甲状腺素1日12.5μg，2周后复查甲状腺功能，FT3、FT4仍偏低正常，增加剂量至1日25μg。
2﹒降糖治疗
GH瘤可以引起糖代谢改变，表现为糖耐量异常或糖尿病，该患者已经达到了糖尿病的诊断标准，而且血糖升高已有3年，肝功能轻度异常，所以采用了胰岛素治疗，但需要说明的是在腺垂体功能减退未纠正之前，患者对降糖药物比较敏感，容易出现低血糖，而随着腺垂体功能减退的纠正，患者的血糖水平可能会有升高的趋势，因此，整个病程均应严密监测血糖变化，及时调整胰岛素用量。
3﹒手术加放疗
手术治疗治愈率取决于病变的解剖部位、手术范围、肿瘤侵袭范围，以及手术医师的技术。对垂体微腺瘤而言，经蝶外科手术为首选，可以切除全部腺瘤并保留垂体功能，对于垂体大腺瘤而言，手术不能根除，但可以解决视交叉压迫以保护和改善视力。该患者为垂体大腺瘤，最终采取了手术治疗加放疗。
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