当遇到这样的脑梗死病人，溶栓相当于送他一颗「炸弹」
2019-09-08 溪子 医学界神经病学频道
溶栓是神经科避不开的一个话题。在溶栓的过程中，医生经常会遇到各种各样的问题，因为病人情况不同，处理起来也不同。
溶栓是神经科避不开的一个话题。在溶栓的过程中，医生经常会遇到各种各样的问题，因为病人情况不同，处理起来也不同。
一
当遇到这样的病人，你会不会溶栓呢？
病例一
患者女，69岁，因左侧肢体活动障碍1.5小时入院，一年前有脑梗塞史，当时予阿替普酶溶栓后有出血转化，近期能自行行走，平常左侧肢体肌力4-级左右 。本次夜间23点起床时能行走，零点左右上厕所时瘫倒，发现左侧肢体活动障碍，送入院，病程中患者无头痛头昏无恶心，无呕吐，无肢体抽搐。
既往有高血压史，有房颤，最近服用华法令1.875mg /天，入院查体：血压145 / 86mmHg，心率96次/分，心律绝对不齐，左上下肢肌力0级，右侧肌力5级，左巴氏症阳性，INR1.17,PT14.1秒，CT右大脑半球软化灶，血小板正常，心电图心房纤颤。
请问：
这个病人可以溶栓吗？指南说既往脑出血为溶栓禁忌，当时溶栓后出血转化算脑出血吗？算禁忌吗？
这个病人软化灶大于三分之一大脑半球，指南说脑梗病灶大于1／3也是禁忌 ，这软化灶是不是也算？
如果你心里没有答案，那接着往下看：
这个病人是可以溶栓的。溶栓后出血转化不算脑出血，可以溶栓。
这个病人的软化灶与这次梗塞没有关系，可以溶栓。
也就是说，这个病人没有溶栓的禁忌症。在以前的指南中，如果患者有口服华法林，不能溶栓，但指南已经作出修改，只要INR值正常，是可以溶栓的。
需要注意的是：
这名病人是一个房颤脑栓塞患者，溶栓效果会比较差，溶栓后也有再出血的可能。其实这样的病人更适合取栓。
我们接着再看下面这个病例：
病例二
中年女性急性病程，安静起病，左侧肢体乏力、言语不清1小时余，有恶心，头晕、头痛，髋部及右下肢不自主运动。诊断为“急性脑梗死，不自主运动。”
既往病史：既往体健，无特殊病史。
查体 36.4C , R16次/分, P64次/分, BP 99/66mmHg，血氧饱和度：90%。神清，记忆力、计算力尚正常，言语不清，对答切题，压眶刺激右侧可引出，左侧无反应；被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球右侧凝视，余眼球运动不配合。伸舌左偏，颈无抵抗，头颅左侧歪斜。左上肢力1级，左下肢肌力2-3级，肌张力稍增高。右侧肌力及肌张力正常。左侧巴氏征及 Oppenheim征可引出。双侧肢体深浅感觉正常。
急诊头颅CT：可见右侧大脑中动脉高密度影
这个病人是脑梗死急性期，很快就给她进行溶栓。可当溶栓之后，病人就脑出血了。
点状出血，中线偏移
这个病人大脑中动脉梗死（MCA），在溶栓前一定要向患者家属交代清楚出血风险，因为MCA梗死很有可能发展为大面积脑梗死的病人。当头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区），溶栓极有可能会出血，特别是房颤和大脑中动脉栓塞的病人，甚至会危及病人生命。
如何判断早期大脑中动脉梗死？几个影像学征象能够帮助你 。
岛带征：
岛带征，岛带(岛叶皮质、最外囊、屏状核)灰白质界面消天及脑回肿胀、脑沟变浅征。
大脑中动脉高密度影
脑回肿胀，脑沟消失，皮层低密度
二
微出血和类卒中能溶栓吗？
▎微出血
微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。
适应证：
目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；
对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（三级推荐，B级证据）
▎类卒中（stroke mimic）
Stroke Mimic的定义，应是动态的概念。
在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。
类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。
三
静脉溶栓适应证与禁忌证
最后我们来复习一下静脉溶栓适应证与禁忌证吧！
静脉溶栓治疗适应证和禁忌证相对复杂，且毫无规律可寻，只能尽量整理的详细一点。
▎发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌证
（rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）
颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
既往颅内出血史
近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
近期（3个月）有颅内或椎管内手术
近2周内有大型外科手术
近3周内有胃肠或泌尿系统出血
活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg
急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况
24 h内接受过低分子肝素治疗
口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s
48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常
血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L）
头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
▎发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌证：
轻型非致残性卒中
近2周内有严重外伤（未伤及头颅）
痴呆
既往疾病遗留较重神经功能残疾
未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）
少量脑内微出血（1~10个）
使用违禁药物
类卒中
▎发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证与禁忌证
适应证：
缺血性卒中导致的神经功能缺损
症状持续3~4.5h
年龄≥18岁
患者或家属签署知情同意书
禁忌证：同3小时。
相对禁忌证：
使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s
严重卒中（NIHSS评分＞25分）
（相对禁忌证取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”）
以上相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。
本文部分整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《静脉溶栓中的假卒中》
专家简介
唐伟教授，擅长帕金森病早期诊断、分期治疗，老年性痴呆早期诊断及治疗，脑血管病的综合治疗。
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