年终盘点：2018年JAMA杂志重磅级突破性研究成

【1】射血分数正常心衰：吸入无机亚硝酸盐并不能改善运动能力

HFpEF的有效治疗较少，短期服用无机亚硝酸盐或硝酸盐制剂能改善一氧化氮信号，这可能改善HFpEF的有氧工作能力。一项随机临床试验考察了无机亚硝酸vs安慰剂对射血分数正常心衰（HFpEF）患者的作用。通过微型雾化器给予无机亚硝酸盐或安慰剂，研究人员发现，两组患者治疗期间的每日活动水平、堪萨斯城市心肌病调查问卷临床总分、功能分级、超声心动图E/有比值或前激素脑钠素N端片段水平差异均无统计学意义。由此看出，在HFpEF患者中，同安慰剂相比，吸入无机亚硝酸盐4周没有明显改善其运动能力。 

【2】JAMA发文，中青年血压≥130/80有危险，支持美高血压新指南 

全球超过11亿人患有高血压，如果采用ACC/AHA去年发布的130/80mmHg新标准，那么患者的数量将会更多。关于ACC/AHA发布的新标准争议较多，出现不少反对的声音，但是近日，来自杜克大学的一项研究显示，采用新标准评估发现40岁以下中青年高血压与早发心血管疾病风险的关联。 

研究共纳入了对4851名40岁前测量血压的年轻成人进行了长期随访，追踪他们是否发生严重心血管事件。结果表明，随着血压水平升高，心血管疾病发生率也持续增加。多变量校正后，相较于血压正常的人群，40岁前血压升高、1级高血压和2级高血压的中青年患者，后续心血管疾病风险显著升高，分别增加67%、75%和249%！尽管这是一项观察性研究，但是这个研究证明了，对于识别和治疗心血管事件风险较高的人群，新的血压指南标准具有长期益处

【3】JAMA发文质疑指南：亚临床甲减患者补充甲状腺激素没有益处，未改善症状和生活质量

亚临床甲状腺功能减退（甲减）常见于女性和老年人中。目前指南给予的推荐是应用甲状腺激素，但是近期一项meta分析显示，给予甲状腺激素治疗也无法解决甲减问题。 

此项met分析纳入了对21项随机对照试验，共包含2192例亚临床甲减患者。结果显示，亚临床甲减患者常规接受甲状腺激素治疗约3~18个月后，虽然与安慰剂相比，促甲状腺激素下降，但对生活质量、甲减相关症状、抑郁症状、疲劳、认知功能改善、肌肉力量、血压以及体重指数等均无改善。研究者指出，目前指南虽然谨慎建议给予甲状腺激素治疗，但就这样也有多于90%促甲状腺激素水平低于10 MIU/L的亚临床甲减患者有资格接受治疗。但他们进行的这项研究并不支持指南推荐。而且值得注意的是，因此而产生的过度治疗，产生了甲状腺激素相关的不良反应。 

【4】肌醇治疗不能降低早产患儿1型视网膜病变风险

既往研究发现肌醇可降低早产儿视网膜病变(ROP)的严重程度降低，早产儿ROP、死亡和脑室内出血的风险也较低，但上述结论未经大规模临床研究的证实。 

为此，来自罗彻斯特大学的研究人员开展了一项新的研究以验证肌醇对28周内早产儿1型ROP的治疗效果。研究共纳入了638名月龄不足28周的早产儿参与研究，结果发现，肌醇治疗组患儿死亡或1型ROP的发病率和全因死亡率均高于安慰剂组。此外，肌醇治疗还存在一些副作用，最常见的严重不良反应包括坏死性小肠结肠炎、低灌注或低血压、脑室出血、全身感染和呼吸窘迫。由此可见，对于28周以下早产儿，肌醇治疗不能降低患儿1型视网膜病变或死亡风险。 

【5】头孢曲松耐药的大肠/肺克菌血流感染：哌拉西林-他唑巴坦无法替代碳青霉烯

产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性细菌，是一个严重的全球性公共卫生问题，它能够介导大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素类药物（如头孢曲松）的耐药。哌拉西林-他唑巴坦或可有效改善产超广谱β-内酰胺酶的产生，或是一种减少碳青霉烯类药物使用的治疗选择。为此，昆士兰大学开展了一项非劣效性、平行组、随机临床研究，旨在确定在头孢曲松不敏感的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者中，哌拉西林-他唑巴坦针对性治疗是否非不劣于美罗培南。 

研究纳入了9个国家26个地区的391名住院患者，随机接受静脉哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南。结果发现，头孢曲松耐药的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者，与美罗培南相比，哌拉西林-他唑巴坦针对性治疗在30天死亡率方面不具备非劣效性。结果不支持在这种情况下使用哌拉西林-他唑巴坦。但是该研究存在研究入组需经过主治医生同意、非盲法设计、地域局限性等局限性，可能出现各种偏倚，从而影响最终结果及可推广性。 

【6】院外心肺复苏时选择气管插管还是喉管

在美国，每年院外心肺骤停（OHCA）者超过35万成人，心脏骤停的患者往往给予气管插管（ETI），这样更容易控制氧合，以及防止呕吐物吸入，但是ETI的作用一直存在争议，大量的研究显示，ETI中常存在插管位置错误，ETI插入失败，以及导致医源性过度换气，胸外按压中断等，所以推荐声门上气道装置（SGA），包括喉罩导管、食管气管双腔导管、i-gel导管和喉管（LT）。但是截止到目前为止，很少的随机临床试验比较过OHCA时ETI和其他气道管理措施。为此，来自美国的一项临床试验比较了OHCA期间初始采用LT和ETI的差异。 

该研究共纳入了3004例成人OHCA并且预期需要建立高级气道的患者，结果发现，在72小时生存率、恢复自主循环比例、医院生存率、出院时的神经功能状态等方面，LT均优于ETI，这些发现提示在OHCA时应首先选用LT策略。 

【7】轻型卒中到底能不能静脉溶栓

尽管按照指南缺血性卒中患者到达医院时符合4.5h静脉溶栓时间窗，未静脉阿替普酶溶栓的最常见原因是轻型卒中。不过，回顾性研究提示30%的这些患者卒中后90天后遗留功能残疾。但是大部分阿替普酶的临床试验都把轻度缺损的患者排除在试验以外。由于缺乏明确的证据，美国临床指南提出低NIHSS评分和非致残性缺损采取静脉阿替普酶溶栓的疗效尚不清楚。近日，来自美国的Pooja Khatri等人在JAMA上公布了PRISMS试验结果，目的在于评价NIHSS<=5分患者静脉阿替普酶溶栓的疗效和安全性。 

研究共纳入313例患者，随机静脉给予标准剂量阿替普酶+口服安慰剂或静脉给予安慰剂+口服阿司匹林325mg。结果发现，对于轻型非致残性急性缺血性卒中患者，与阿司匹林相比，阿替普酶静脉溶栓不能增加90天预后良好的比例。由于提前终止了试验，因此无法得出结论性的结果，需要进一步研究。 

【8】葡萄球菌菌血症的两种抗生素治疗途径：设定流程治疗vs常规治疗

葡萄球菌是常见的的血液感染病源，但其抗生素治疗的最佳疗程尚未明确。一项在美国和西班牙开展的多中心随机对照非盲性试验，旨在对比针对葡萄球菌菌血症的两种抗生素治疗途径的疗效和安全性。两种途径分别是：设定流程治疗，通过临床特征对感染进行标准化的评估分类后预先设定抗生素的选择和疗程；常规治疗，根据主治医生的判断决定抗生素的选择和疗程。 

研究共有480例患者完成了试验，结果发现，设定流程治疗组的临床成功率不逊于常规治疗组，两组严重不良事件无统计学差异，设定流程治疗组的次要结局显着低于常规治疗组。表明设定流程治疗葡萄球菌菌血症成年患者的临床成功率不逊于常规治疗，严重不良事件发生率组间无显着差别，但过宽的可信区间使得对安全性方面的解读受限，未来研究还需要继续评估此设定流程治疗的实用性。 

【9】孕27-30周接种百白破疫苗可获得最大的新生儿免疫预防效果

在美国，推荐孕27-36周产妇接种破伤风、白喉和百日咳(Tdap)疫苗，以预防危及生命的婴儿百日咳。但是最佳的接种时机尚未确定。为此，研究人员比较了接种疫苗和未接受疫苗孕妇新生儿脐带血中百日咳毒素抗体浓度，以确定最优的接种时机。 

研究共纳入了626名孕妇，其中312名产妇在平均孕31.2周接受Tdap疫苗，314人未接种。结果显示，接种组新生儿脐带血百日咳毒素抗体GMC为47.3 IU/mL，未接种组为12.9 IU/mL。接种组和未接种组百日咳毒素抗体浓度在15 IU/ml以上、30 IU/ml或以上、40 IU/ml以上的新生儿比例分别为86% vs 37%、72% vs 17%和59% vs 12%。在孕27-30周接种疫苗可达到最高的抗体浓度，其后效果降低，最高抗体浓度为57.3 IU/mL。表明在孕27-30周接种百白破疫苗可达到最佳的新生儿百日咳预防效果。 

【10】EUPHRATES试验证实，多粘菌素B血液灌流不能降低感染性休克的病死率

多粘菌素B血液灌流能够降低全身性感染患者血液内毒素水平。血液中内毒素活性可以快速检测。采用多粘菌素B血液灌流治疗伴内毒素活性升高的感染性休克患者可能改善临床预后。近日发表于JAMA的一项多中心、随机临床试验公布了传统治疗措施相比，加用多粘菌素B血液灌流在改善高内毒素活性的感染性休克患者生存率方面的效果。 

该研究共纳入了450名成年危重合并脓毒性休克患者，随机在标准治疗的基础上接受两种多粘菌素B血液灌流或对照。结果发现，在所有患者中，接受多粘菌素B血液灌流不会降低患者28天死亡风险；对于MODS9分以上患者，多粘菌素B血液灌流治疗的效果也不显著。总计发生了264起严重不良事件，最常见的不良事件为脓毒症和脓毒性休克恶化。研究认为，对于脓毒性休克和高内毒素血症患者，常规治疗联合多粘菌素B血液灌流不会降低患者28天死亡风险。 

参考文献

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7. P Khatri, et al. Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial.JAMA. 2018 Jul 10;320(2):156-166. doi: 10.1001/jama.2018.8496.

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