含钙肾结石 Calcium Kidney Stones

  　　Elaine M. Worcester, M.D., and Fredric L. Coe, M.D.
美国芝加哥大学医学部肾脏专业

PDF文件免费查看: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1001011

　　一名43岁的男性因反复发生肾结石前来接受评估。他在9年前排出了第1个结石，后来又出现了2个有症状的结石。对第1个和最后1个结石的分析显示，结石含有80%的草酸钙和20%的磷酸钙。病人不用药时的24小时尿液分析显示，钙水平为408 mg（10.2 mmol），草酸盐水平为33 mg（367 μmol），尿量为1.54 L，尿pH是5.6。病人自第1次排出结石以来，一直接受枸橼酸钾（20 ~ 40 mmol/d）治疗。应如何对他进行深入评估和治疗呢？

　　临床问题

　　在美国，肾结石的患病率在过去30年中不断上升¹。在70岁之前，11.0%的男性和5.6%的女性将有1个有症状的肾结石。白人的（肾结石）危险大约是黑人的3倍。大约80%的结石由草酸钙和不同数量的磷酸钙组成。钙结石的诊断需要在排出或摘除结石后进行分析而作出。在患者排出第1个结石后，复发的危险在5年时为40%，在20年时为75%。有复发性钙结石，在有随机对照的干预性临床试验中作为对照研究对象的病人，43%~80%在3年内形成新结石^2-9。在美国，与肾结石相关的住院、手术和误工造成的经济损失，每年超过50亿美元¹⁰。结石形成与慢性肾疾病和高血压的发生率升高相关^11,12，这种升高不能完全用肥胖来解释，肥胖是这些疾病的1个危险因素¹³。

　　虽然许多遗传性和全身性疾病与含钙肾结石相关¹⁴，但这种结石大多数是特发性的。根据24小时尿的检测结果，大多数有特发性结石的病人，至少有1种代谢异常。预防结石需要通过评估发现全身性疾病和可改变的因素。

　　发病机制

　　物理化学因素

　　过饱和是结石形成的驱动力，经常以尿内草酸钙或磷酸钙浓度与其溶解度的比值来表示。当过饱和水平低于1时，结晶溶解，而当过饱和水平高于1时，结晶可形成核和增大，促进结石形成。反复发生肾结石病人的过饱和水平，通常高于没有这种情况的病人， 

　　形成的结石类型与尿液过饱和相关。草酸钙过饱和不依赖于尿pH，但随着尿pH从6上升到⁷，磷酸钙过饱和快速增加。由于草酸钙结石是在1个初始磷酸钙层面上形成的15，理想的治疗应同时降低这两种类型（盐类）的过饱和水平。专业实验室进行的大多数24小时肾结石危险分析，都包括计算的过饱和值。

　　尿液中还含有可加速或延迟尿液中结晶形成的物质¹⁶。当今在实践中可以改变的唯一这种物质是枸橼酸盐，它可延缓钙结晶的增长¹⁷。

　　解剖学异常，尤其是引起尿液淤阻的异常（如输尿管肾盂连接部梗阻、马蹄肾或多囊肾），有可能促进或加重结石形成¹⁸。只有1个肾脏有功能的病人尤其危险，因为在输尿管梗阻的情况下排石可引起急性肾功能衰竭。

　　代谢因素

　　钙、草酸盐和水排泄之间的失衡可造成过饱和。高钙尿症是在反复发生钙结石的病人中最常被发现的代谢性异常，最常见的是家族性和特发性高钙尿症¹⁹，并且受膳食的影响大。在有特发性高钙尿症的病人中，肠道钙吸收增加，但血清钙值保持不变，因为吸收的钙被迅速排泄²⁰。在低钙膳食时，这种人排出的钙经常多于其进食的钙²¹，并且在摄入无钙营养素如单纯口服葡萄糖后，尿钙排泄也显著增加。在这种病例中，唯一可能的（钙）来源是骨骼。虽然高钙尿症有时被分为亚型（吸收型、重吸收型和肾漏），但这种分类无助于指导治疗。然而，测定血清钙适用于识别有原发性甲状旁腺功能亢进的病人。

　　反复发生钙结石病人的草酸盐排泄水平，略高于没有这种情况的病人，可能是因为肠道对草酸盐的吸收增加²²。摄入抗坏血酸和高水平蛋白质，有可能增加草酸盐的生成²³。由于钙与肠道中的草酸盐结合并阻碍其吸收，因此，当膳食钙水平低下时，草酸盐更容易被吸收²³。这有可能是低钙膳食不能成功预防结石复发的原因²⁴。

　　枸橼酸盐螯合尿中的钙，降低过饱和水平并减少结晶的增长¹⁷。低枸橼酸尿是结石形成的一个危险因素。远端肾小管酸中毒、低钾血症，以及使用碳酸酐酶抑制剂（例如托吡酯），可导致低枸橼酸尿，但在大多数反复发生肾结石的病人中，这种情况的原因尚未被了解²⁵。高尿酸尿经常是膳食摄入嘌呤类多所致，有人认为它通过降低草酸钙的溶解度来促进钙结石的形成²⁶。

　　组织病理学

　　从复发性肾结石病人中获得的术中肾乳头活检标本显示，结晶沉积的模式因结石类型而异。特发性草酸钙结石在肾乳头表面的间质磷酸钙沉积物（Randall斑）上形成²⁷，而特发性磷酸钙结石与髓内集合管中的结晶沉积物相关，这些结晶主要含磷灰石^28,29，有时混合了其他结晶。（更多详细情况参见补充附录，补充附录与本文的全文可从NEJM.org获取。）

　　策略和证据

　　反复发生钙结石的病人应接受评估，以排除全身性疾病并指导预防性治疗。评估内容包括采集病史，找出结石的可能原因（表1）。对所有结石都应进行分析，以进行类型归类，并发现从一种结石类型转为另一种类型的情况——例如在有感染的情况下，草酸钙结石转变为磷酸铵镁结石，而当治疗导致尿pH升高时，转变为磷酸钙结石³⁰。

　　不使用造影剂的计算机体层摄影检查（CT），可提供有关结石是否存在，其大小和部位的资料，以及排除解剖学异常，并可提供一个基线标准，以便评估后来排出的结石是陈旧的还是新的（后者表明需要改进预防性治疗）。考虑到CT的费用和辐射暴露，对已知结石进行随访性成像检查时，可以使用肾脏超声检查或腹部X线平片，尽管这些方法的敏感性低于CT。

　　在急性排石发作缓解后，当病人已恢复其日常膳食和活动时，应进行代谢检查。评估项目包括全血检查，以筛查高钙血症、慢性肾疾病和肾小管酸中毒。通过24小时尿液分析检出代谢异常，最好应进行2次，因为矿物质的排泄有可能每天各异³¹。表2和表3（见下期）提供了1个有关检测和解释的建议框架。对于单次肾结石发作后的病人是否需要进行评估，这个问题是有争议的，尽管排除全身性疾病似乎是审慎的做法，尤其是对于在成人期之前发生了第1个结石的病人。（略）

　　指南

　　美国泌尿科学会（www.auanet.org）指南建议，对于需要用手术治疗输尿管结石的病人，应告知其所有现行治疗方法的益处和危险。冲击波碎石术和输尿管镜下激光碎石术，都被视为可接受的一线治疗，尽管输尿管镜操作可取得较高的无结石率。部分病人可根据需要使用经皮入路和开腹术或腹腔镜手术。指南没有阐述预防结石复发的评估或治疗策略。

　　结论和建议

　　反复发生钙结石的病人，如文章开头小病历中描述的病人（见上期），适合接受预防性治疗，以减少结石复发。如果患者不存在全身性疾病，治疗应着重于在检查期间发现的代谢异常，如高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿或高草酸尿。虽然目前尚缺乏比较特定饱和度目标的数据，但符合逻辑的策略是将草酸钙和磷酸钙的过饱和水平降至正常范围的低限。

　　应告诉病人将液体摄入量增加到每天至少2 L，并将钠的摄入量降至每天2300 mg，蛋白质摄入量在每天0.8~1 g/kg体重，因为这些膳食干预措施在随机临床试验中可减少结石复发。钙的摄入不应被降至相应性别和年龄的推荐摄入量以下，并且应以食物而不是补充剂的方式供给，补充剂有可能增加结石形成的危险。许多病人可能还需要接受药物治疗，药物的选择受到已识别的代谢异常、结石的类型和病人偏好的影响。

　　小病历中病人的结石含有20%的磷酸盐，尽管病人不用药时的尿pH低。磷酸盐水平升高有可能反映了他以前接受过枸橼酸盐治疗。低枸橼酸尿和高钙尿都有可能促进他的结石形成。除了上述建议之外，我们还打算启动噻嗪类利尿剂（例如氯噻酮每天25 mg）治疗，以降低尿钙水平。减少钠的摄入也将减少噻嗪类引发的钾丢失。

　　在4~6周时，应进行1次随访性24小时收集尿和血清生化分析，以评估治疗的疗效和可能的副作用，尤其是低钾血症，后者可加重低枸橼酸尿。如果需要补钾，则可以加用碱性钾，但应监测尿pH水平和磷酸钙过饱和水平。如果磷酸钙过饱和水平升高，并持续高于1，则应换用氯化钾。直接用碱性钾治疗有可能成为噻嗪类的一种替代方案，但它可能无法同样有效地降低尿中磷酸钙的过饱和水平。在门诊随访时，应始终注意监测病人是否依从预防的建议。

　　（N Engl J Med 2010;363:954-63. September 2, 2010）[1950101]