TAVR研究与实践，持续升温

　　经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在去年ACC会议中占尽风光，在本届ACC年会上仍热度不减，不仅有更多、更长期的临床研究结果发布，还有“高手”对临床实践中相关问题进行深入讨论。

　　研究进展

　　PARTNER研究2年随访

　　PARTNER研究2年期结果，继续维持了其1年期所见。

　　对于不适于手术的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR组2年死亡率显著低于标准治疗组（43.3%对68.0%），再次住院率也显著较低（35.0%对72.5%）。对于手术高危（但非禁忌）的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR组2年全因死亡率与手术组仍相似（33.9%对35.0%，P=0.78）；但TAVR组瓣周反流较多，且其与晚期死亡率增加相关。

　　ADVANCE研究

　　针对不能手术或高危的严重主动脉瓣狭窄患者，ADVANCE研究在真实世界中评价了TAVR（使用CoreValve瓣膜装置）的疗效和安全性。30天随访结果显示，卒中发生率仅为2.9%，总死亡率为4.5%；6个月时，全因死亡率为12.8%，其中EuroSCORE超过20分者死亡率较高（为17.3%）。

　　研究者指出，卒中发生率低这一结果令人欣喜，但其原因仍未知，可能与参研中心操作经验丰富或该瓣膜装置的自膨胀特点有关。

　　加拿大多中心长期随访

　　这项在加拿大6个中心对396例患者进行长达3年（中位值）随访的研究旨在评价接受TAVR治疗患者的长期转归，主要关注点为晚期死亡原因和预测因素，及瓣膜耐久性。

　　结果显示，患者生存率为57%，晚期死亡患者中67%为非心脏原因死亡，其中肺部疾病所致占48.6%，其次为肾脏疾病（14.9%），卒中占8.1%；对于26%的心脏原因死亡者，心力衰竭为其主要死因（65.6%），分析结果提示肺动脉高压和慢性肾病为心脏原因死亡预测因素。

　　3年随访中，患者瓣膜功能基本保持稳定。

　　实践辩论

　　全麻 VS 镇静下局麻

　　瑞士伯尔尼大学埃贝勒（Eberle）:对于瓣膜置换手术，全身麻醉具有长期确凿的安全性证据，是积累TAVR经验的必经之路。然而，随着TAVR团队经验的增加，不需全麻，仅进行镇静下的局麻将成为趋势。目前尚无镇静优于全麻的证据，须进行大样本（超过3000例患者）的多中心随机对照临床试验。

　　美国华盛顿医疗中心 皮夏德（ Pichard）:使用经食管超声心动图（TEE）进行镇静下局部麻醉，不会增加患者不适感，且能避免全麻相关副作用，缩短TAVR操作时间，缩短重症监护病房（ICU）和总体住院时间。

　　杂交手术室 VS 导管室

　　美国达拉斯医疗中心杜威（Dewey）：杂交手术室具有比常规导管室更大的空间，照明更好、布局更有效，提供无菌环境，并有更多的适合处理并发症的设备（包括介入和外科手术操作器械），从而使操作便利，无疑是施行TAVR的最佳保障条件。

　　法国鲁昂大学埃塔诺（Eltchaninoff）：虽然杂交手术室被视为TAVR的最佳装备，但其造价昂贵，仅有少数医院可以建立。目前，大多数TAVR操作可在导管室安全施行，中转外科手术的概率很低，适合大多数中心开展。而且，随着技术的进步，在不久的将来，应可对绝大多数患者进行微创操作。

　　透视 VS 超声

　　法国鲁昂大学克里比耶（Cribier）开展了全球首例TAVR，开创了TAVR治疗的新篇章，在本领域具有开创者地位和丰富的临床经验。Cribier认为，单纯的透视[数字减影血管造影（DSA）]辅助已能为TAVR的成功安全施行提供所有关键信息，并可在多数医院开展。

　　英国国王大学医院莫纳汉（Monaghhan）：TEE对TAVR很重要，在相对增加很少费用的同时，经鼻行TEE影像学辅助，简易操作获得更清晰影像，帮助医生发现和处理各种并发症（如移位、反流、缺血等）。尤其对于一些不能平躺的患者，是更好的选择。同时，TEE已被Cribier教授写入了专业的教科书，应当大力普及和推广。

　　■现场点评 第四军医大学西京医院杨剑

　　TAVR在中国必将有广阔应用前景

　　目前，TAVR技术在国际上开展得轰轰烈烈，已有两种装置在临床大量应用的报告，技术日趋成熟。TAVR在高危主动脉瓣狭窄治疗领域取得了举世瞩目的成就，目前患者死亡率与并发症发生率已明显降低。同时，研究正向相对低危的患者群中开展。

　　本次ACC会议专门针对开展TAVR所面临的3个关键问题进行了讨论，包括麻醉方式、影像学指导及是否需要杂交手术室等硬件设施等。结论认为，目前可在局麻镇静下，无需TEE辅助，经普通透视影像学辅助开展TAVR，但需要外科实时保障以保证安全。在有条件的中心，则在杂交手术室内开展全麻、TEE辅助下的TAVR手术，充分发挥目前各种先进医疗设备的优势。

　　本次ACC会议上有多个专场进行TAVR报告和实况转播，越来越多的中心已逐步掌握了这项技术，TAVR已在许多国家开展和普及。

　　在我国，目前Medtronic Corevalve和Edward Sapien两种瓣膜均未获得国家食品药品监督管理局（SFDA）批准，仅有北京阜外医院、上海中山医院及长海医院等少数大的医学中心开展了临床研究。但越来越多的国内医生对TAVR技术表示了浓厚兴趣，在中国介入心脏病学大会（CIT）及中国心脏大会等国内举办的国际性会议中，已连续3年设立了TAVR专题，邀请国际知名专家进行讲座。

　　我国有大量的老年退行性主动脉瓣狭窄及风湿性主动脉瓣狭窄患者，迫切需要这种微创有效的治疗方法。随着我国医疗体制改革的深入及不同装置的获批准，相信TAVR在中国必将具有非常广阔的应用前景。