新指南已出 慢性心力衰竭的治疗方法再优化
2018-11-05 张健 中国医学论坛报
心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。根据近年来心衰领域的最新研究证据，参考最新欧美心衰指南，结合我国国情及临床实践，“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”基于2014版中国心衰指南进
心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
根据近年来心衰领域的最新研究证据，参考最新欧美心衰指南，结合我国国情及临床实践，“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”基于2014版中国心衰指南进行了更新，于2018年10月在《中华心血管病杂志》重磅公布。
新指南更新要点
1
明确提出了心衰新的分型：明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，其临床特征/病理生理学特点及治疗策略还需进一步研究。
2
明确提出了慢性心衰的诊断流程：首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
3
更新了慢性HFrEF患者治疗流程：新指南对治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌症或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。
患者接受上述治疗后应进行临床评估，若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，左心室射血分数（LVEF）≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。
4
新增心衰的预防：建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展，改善其预后。
5
修订了心脏再同步化治疗（CRT）在心衰患者中的应用：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。
6
明确提出易损期概念：心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键。
7
新指南首次将静息心率降至60次/分左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。
8
新版指南中还提到，心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中也发挥一定作用，有研究显示使用如曲美他嗪等改善心肌能量代谢的药物可以改善患者症状和心功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。
关注静息心率与易损期
近年来，心率管理问题日益受到重视。有研究表明，心率持续加快是慢性心衰患者死亡风险增加的独立危险因素，平均心率每增加1次/分，心血管死亡、心衰恶化再入院的风险增加3%[2]。而CIBIS-II研究结果显示，心衰患者心率每降低5次/分，死亡风险可降低18%[3]。这可能与心率加快导致的心肌耗氧增加、冠状动脉灌注减少、心肌顺应性降低以及促进心肌重构等多种病理生理机制有关。
EFFECT-HF研究[4]结果显示，出院时心率加快与患者出院后早期（即易损期）全因死亡率以及再入院率升高密切相关。可见，易损期心衰患者心率持续增快会导致心衰症状加重及远期预后不良，应当密切关注此阶段内患者的心率控制。
我国心衰患者心率控制不佳
然而，我国心衰患者出院时及门诊期间的心率控制均不理想。China-HF研究[5]结果显示，我国心衰患者出院时平均心率为83次/分，β受体阻滞剂使用率为70%，平均使用剂量不到目标剂量的20%；而参与QUALIFY研究[6]的921例中国慢性心衰门诊患者的平均心率为78次/分，均与指南推荐目标相去甚远。
我国心衰患者心率控制现状与指南推荐目标之间存在巨大差异的原因
β受体阻滞剂是心衰治疗的基石，由于β受体阻滞剂兼有抑制心肌收缩力、减慢心脏传导以及收缩气道等心脏外效应，部分患者使用受限或不耐受，例如哮喘/慢性阻塞性肺病（COPD）、低血压、心动过缓等。高龄、糖尿病、合并抗心律失常药物使用的慢性心衰患者，β受体阻滞剂的使用比例更低。COMET研究[7]显示，约有32%的患者因无法耐受β受体阻滞剂而中途停药。
此外，因β受体阻滞剂的负性肌力作用，初始用药可能会诱发和加重心衰，常采用小剂量开始，逐渐递加，其治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月后产生，因此易损期心率控制常不佳。
联合伊伐布雷定有助于改善心衰患者的预后
伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If）减慢心率，降低窦房结细胞舒张期自动除极化斜率，从而减慢心率。与β受体阻滞剂不同，伊伐布雷定降低心率的同时显着延长心脏舒张期，增加每搏输出量，改善冠脉血流灌注，且不影响血压，无负性肌力作用和负性传导作用。
INTENSIFY[8]、OPTIMIZE[9]、ETHIC-AHF[10]等研究结果显示，心衰患者及早联合伊伐布雷定，能更好的控制患者心率，显着改善其心衰症状及心功能。SHIFT中国亚组[11]研究长期随访结果显示，长期应用伊伐布雷定联合治疗，可通过降低心率，显着降低中国慢性心衰患者死亡及再住院风险高达44%。
以上可见，早期联合应用伊伐布雷定有益于慢性心衰患者的心率控制，有效改善患者的心衰症状和心功能，长期应用可改善患者远期预后。此外，早期联合应用伊伐布雷定还有利于β受体阻滞剂的剂量上调，Bagriy等人的研究[12]为此提供了直接证据。
伊伐布雷定进入《国家基本药物目录（2018年版）》
2018年10月25日，《国家基本药物目录（2018年版）》由国家卫生健康委员会正式发布，并于11月1日起在全国正式实施，基本药物品种数量由原来的520种增加到685种，伊伐布雷定此次也被纳入新版目录，成为慢性心衰心率控制的新选择。
总结
心衰患者出院后的前3个月是再入院和死亡发生的高危阶段，即易损期。此阶段内心率持续增快将导致心衰患者心血管不良事件发生风险增加。在标准治疗基础上及早联合伊伐布雷定能有效降低静息心率，有助于改善心衰患者的症状、心功能及远期预后，是易损期心衰患者心率控制的一个有益选择。
参考文献
1.陈伟伟等. 中国循环杂志， 2018， 33(1)： 1-8.
2.Swedberg K， et al. Lancet， 2010， 376(9744)： 875-885.
3.Willenheimer R， et al. Circulation， 2005，112(16)： 2426-2435.
4.van Veldhuisen DJ， et al. Circulation， 2017， 136(15)： 1374-1383.
5.Zhang Y， et al. J Card Fail， 2017， 23(12)： 868-875.
6.Komajda M， et al. Eur J Heart Fail， 2016， 18(5)： 514-522.
7.Poole-Wilson PA， et al. Lancet， 362(9377)： 7-13.
8.Zugck C， et al. Adv Ther， 2014， 31(9)： 961-974.
9.CI Saldarriaga， et al. Eur J Heart Fail， 2017， 19 (Suppl. S1)： 231.
10.Hidalgo Francisco J， et al. International Journal of Cardiology， 2016， 217： 7-11.
11.胡大一等. 中华心血管病杂志， 2017， 45(3)： 190-197.
12.Bagriy AE， et al. Adv Ther， 2015， 32(2)： 108-119.
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