NEJM：含vanA基因簇的MRSA或可成为严重的公共卫生问题

2002年发现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）获得vanA基因簇后，出现了对高浓度万古霉素耐药变种（VRSA）。目前，美国已陆续分离得到13个相关菌株，印度、伊朗也有类似报道。研究认为，粪肠球菌和屎肠球菌是该菌万古霉素耐药基因的提供者。

德克萨斯大学医学院Arias博士等报道了一份病例，一名巴西患者感染了社区相关性MRSA谱系菌株，开始时对万古霉素治疗敏感（BR-VSSA），抗生素治疗期间MRSA获得vanA基因簇后发生耐万古霉素(BR-VRSA)。

该病例标本的分子生物学分析提示，社区相关性MRSA获得vanA基因簇后变种的出现和传播，有可能成为严重的公共卫生问题。该短篇报告发表在2014年4月17日NEJM上。

1.病例报告

患者，男性，35岁，既往有蕈样肉芽肿、可卡因成瘾和糖尿病病史，最初因抑郁表现和自杀倾向于2011年11月入精神病院治疗。入院不久后，患者出现小腿蜂窝组织炎，予头孢氨苄和局部外用庆大霉素治疗，出院带药给予克林霉素。

2012年6月，患者因精神症状加重及皮肤和软组织反复感染再次入院。再入院后给予万古霉素+头孢吡肟治疗8天，此期间血培养结果阴性。住院期间，患者因蕈样肉芽肿（皮肤癌）而接受吉西他滨+长春瑞滨+地塞米松方案化疗。

2012年7月，患者出现反复发热，予以万古霉素+哌拉西林他唑巴坦治疗，7月16日和24日两次血培养检出MRSA，该分离株对万古霉素、利奈唑胺和林可霉素敏感。使用万古霉素继续治疗13天（最高谷浓度为8.7μg/ml），随后予替考拉宁治疗14天。

胸超声心动图未发现感染性心内膜炎征象。8月15日中断替考拉宁治疗后，再次出现发热，此时血培养分离得到两种MRSA菌株，其中一种对万古霉素（最小抑菌浓度>32μg/ml）和替考拉宁（最小抑菌浓度32μg/ml）均发生耐药，此外，该菌株还对红霉素、克林霉素、环丙沙星、庆大霉素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑耐药。

隔离患者并开始予以达托霉素治疗。2周后直肠棉拭子细菌培养分离到耐万古霉素肠球菌（VREF）。随后患者发热减退，继续给予达托霉素治疗4周。然而，患者出现口腔粘膜破损和呼吸系统症状合并发热加重，血培养结果为嗜麦芽窄食单胞菌，开始对患者行左氧氟沙星治疗，同时除去静脉导管。

患者呼吸道分泌物培养出产β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌。在原有治疗方案的基础上加用硫酸多粘菌素B治疗。随后患者出现多器官功能衰竭，血培养检出白假丝酵母菌。患者病情恶化，于2012年11月撤离监护，并在接受美罗培南+利奈唑胺+硫酸多粘菌素B治疗期间死亡。

2.研究结果

对该病例血样本和直肠棉拭子中分离得到的金黄色葡萄球菌和VREF，通过PCR方法和16S RNA测序方法分别进行菌种鉴定；使用琼脂稀释法和肉汤稀释液进行药敏试验；通过脉冲场凝胶电泳分析患者血标本中分离出的两株金黄色葡萄球菌（BR-VSSA和BR-VRSA）的遗传背景。

利用BR-VRSA和VREF分离株作为万古霉素耐药性特征的供体，将金黄色葡萄球菌RN4220、COL及粪肠球菌OG1RF最为接受体，通过filter matings法评估万古霉素耐药性在不同菌种间的质粒转化；对BR-VSSA、BR-VRSA和VREF分离株进行全基因组测序和基因多态性分析。

结果显示，vanA基因簇序列与BR-VRSA序列及pWZ7140和pWZ909序列是一致的，支持vanA基因簇肠球菌起源；VREF并不是vanA基因簇转移到BR-VRSA中的直接供体；BR-VRSA与MRSA USA300有基因联系，多位点序列分析示BR-VRSA属于ST8型变种。

高浓度耐万古霉素的MRSA的出现，已成为临床和流行病学的重大威胁。然而，随着美国获得第一例VRSA分离株以来，仅有数例其它分离株的报道，其中所有分离株都是从患者皮肤和软组织中得到。

而该病例患者VRSA菌株是从血液感染样本中提取，研究结果表明该患者在治疗过程中所感染的MRSA菌株还获得了vanA基因簇，从而发生了万古霉素耐药。基因分析还提示，患者BR-VRSA中的vanA基因簇可能起源于VREF，而且BR-VRSA是从BR-VSSA或近似于BR-VSSA的菌株转化而来。

该病例除了感染途径的特殊性，还有几个因素提示其可能具有重要的警示意义：首先，该病例是独立于医院相关性MRSA而获得vanA基因簇转移的例子，BR-VRSA是社区相关性MRSA ST8型的一种新型变种，与USA300基因谱系相近，可导致严重的侵入性血流感染。

其次，该病例还提示MRSA ST8型谱系菌株已经获得了最近澳大利亚报道的rep24或rep21家系质粒，因而具有捕获vanA基因簇转染质粒的能力；最后，因为USA-300样菌株能快速传播并高效率替代其他MRSA谱系，所以该研究发现提出了万古霉素耐药特征可能会在医院和社区的MRSA克隆群8分离株中发生播散。

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