甲型血友病患者遭遇粉碎性骨折之后
2018-05-07 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
患者，男性，43岁。患者入院前7天推车时车辆下滑，遂右前臂突然用力推车，当即感右肘部疼痛剧烈，伴活动受限。就诊于当地医院，行X 线检查提示为“右肱骨髁间骨折”，予以石膏外固定，后为进一步治疗就诊于北京大学人民医院急诊，以“右肱骨髁间骨折”收入院治疗。
【病例介绍】
患者，男性，43岁。患者入院前7天推车时车辆下滑，遂右前臂突然用力推车，当即感右肘部疼痛剧烈，伴活动受限。就诊于当地医院，行X 线检查提示为“右肱骨髁间骨折”，予以石膏外固定，后为进一步治疗就诊于北京大学人民医院急诊，以“右肱骨髁间骨折”收入院治疗。既往诊断甲型血友病20年，曾间断输血小板、输Ⅷ因子、中医中药等治疗，未系统规律治疗。查体：右肘关节肿胀明显，局部压痛明显，右肘关节因疼痛活动受限，可及骨擦感。辅助检查：X 线片（急诊）：右肱骨髁间粉碎性骨折（图2‐1‐5）。
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑右肱骨远端骨折诊断明确。X 线片为肘关节正侧位片，为更加清晰的明确骨折分型，入院后进一步行肘关节三维重建CT 检查（图2‐1‐6）。通过分析考虑为AO 分型的C2 型骨折，该患者入院后摄X 线片和CT 检查显示除骨折外，肘关节破坏严重，类似骨巨细胞瘤表现，入院诊断曾考虑为骨肿瘤引起的病理性骨折，但经病理活检排除肿瘤诊断。同时该患者患有甲型血友病20年，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
图2‐1‐5 术前肘关节正侧位X 线片
【治疗原则】
患者骨折类型为AO分型的C3 型骨折，合并有甲型血友病、骨质疏松，分析认为最佳治疗方案为人工肘关节置换术。
患者入院完善相关术前检查，将FⅧ：C 提高至60%以上，并随时监测FⅧ：C，无明显手术禁忌后，于入院3周后在臂丛麻醉下行右肱骨髁间粉碎性骨折人工肘关节置换术。
麻醉成功后患者取仰卧位。取右肘后偏尺侧长约15cm 弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，潜行剥离皮瓣，切开深筋膜及尺神经沟，游离尺神经，并用橡皮条保护。切开关节囊关节内棕黄色陈旧性物质，见肘关节部分骨质缺损并硬化。去除游离骨块，并以生理盐水冲洗，磨钻于肱骨冠状窝开髓。扩髓后插入标尺，连接截骨标尺，以摆锯去除部分骨质，修整肱骨远端，逐一扩髓。以磨钻于尺骨鹰嘴根部开髓，咬除部分鹰嘴骨质，并逐步扩髓。
图2‐1‐6 术前肘关节三维重建CT
植入S号肱骨假体及XS号尺骨假体试模，连接后屈伸肘关节，检查假体深度适当。混合骨水泥，以骨水泥枪打入尺骨髓腔，置入XS号尺骨假体，打入骨水泥并待骨水泥凝固。于肱骨髓腔内植入骨水泥塞，打入骨水泥，置入S 号肱骨假体，待骨水泥凝固后，连接假体。被动活动肘关节，见肘关节活动度好，长度适当。彻底冲洗创面，于尺骨鹰嘴部以克氏针斜向钻孔，穿入2 号不可吸收线，适当游离肱三头肌，并缝合其止点于鹰嘴部。置尺神经于皮下，逐层缝合伤口，留置伤口引流管1 根。无菌敷料加压包扎，患肢以石膏托外固定于屈肘30°位。
患者术后第2日移除伤口引流管，行X 线检查示假体位置良好（图2‐1‐7）。术后伤口延迟愈合，坚持换药3周，并行石膏外固定1个月后治愈。在术后第2天开始不提重的主动活动，不做任何活动度的强力训练，最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg，以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。
【随访结果】
患者术后6个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为7分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。屈伸活动范围30°～90°，Mayo 评分为可（75分）。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生，术后伤口延迟愈合，坚持换药3周，并行石膏外固定1个月后治愈，术后功能见彩图2‐1‐8。
图2‐1‐7 术后第2天肘关节正侧位X 线片
【经验教训】
尽管各种技术和治疗方法已经施行多年，肱骨远端骨折的治疗仍然是当前关节内骨折治疗的难点之一。肱骨远端骨折治疗的目的是维持关节面的平整，保持肱骨髁原有的宽度，维持足够的活动度和稳定性，以保证肘关节早期的功能锻炼来获取良好的功能。
AO 分型根据骨折线位置和骨折粉碎程度将肱骨髁间骨折分为：一侧髁骨折（C1）、累及髁间（C2）、双髁骨折（C3）。这种分型便于记录、储存及交流，对治疗和估计预后也有帮助，不足之处是不能反映骨折块的大小、形状、骨折面等，在评估手术方式的选择及手术难度方面有一定的局限。
部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者，采取内固定治疗后其预后仍欠佳，并发症发生率很高，而全肘关节置换术治疗这类患者效果较好。全肘关节置换术最初应用于治疗类风湿关节炎，随着关节假体设计和手术技术的不断进步，全肘关节置换术的适应证不断扩大。部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者，应用切开复位内固定预后较差，并发症高，术后肘关节功能严重受限，全肘关节置换术已成为治疗这些骨折的有效方法。Kamineni等提出全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的适应证为：年龄大于65岁，基本上不做剧烈活动，骨质疏松明显，骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的Gustilo Ⅰ型开放骨折也可以行一期肘关节置换。其禁忌证为：化脓性感染以及污染严重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放骨折。本例患者为肱骨远端骨折，AO 分型为C3 型，同时该患者患有甲型血友病20年，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，考虑该患者同时合并有骨质疏松症，遂一期行全肘关节置换术。
彩图2‐1‐8 术后功能像
本例患者出现术后伤口延迟愈合，在坚持换药3周，并行石膏外固定1个月后伤口愈合。除了伤口延迟愈合，全肘关节置换术后常见的并发症还有：
1﹒感染 浅表感染表现为伤口延迟愈合或不愈合，假体周围感染可导致假体松动。Ka mineni等报道49例肱骨远端骨折行肘关节置换的患者中有9例出现伤口问题，其中3例肘关节行血肿清除减压术，2例肘关节行软组织覆盖手术，1例取出鹰嘴处的克氏针，1例为术后21天发现关节腔感染，应用抗生素治疗的同时行清创术，最后重新植入假体。本组1例伴血友病的患者，出现伤口延迟愈合，拆线后皮下仍有持续血肿形成，后经过输注凝血因子改善凝血功能以及石膏制动和换药而得以痊愈。
2﹒尺神经麻痹 Kamineni 等报道3例暂时性尺神经麻痹，未经治疗，一段时间后均自愈。
3﹒假体周围骨折 Kamineni等随访的49例患者中有3例患者因术后摔伤致假体周围骨折。
4﹒假体松动 Kamineni等报道的病例中，有3例出现假体松动，其中2例为无菌性假体松动，另1例为感染致假体松动。Lee 等认为，假体松动和轴承磨损是肘关节置换术后的长期并发症，其中1.2%（12／919）的病例可通过单纯更换轴承解决，在医生指导下活动和严格限制提重物可降低其发生率。但由于作者随访的病例中有41%是类风湿关节炎的患者，故对肱骨远端骨折行肘关节置换的患者，假体松动及翻修手术的概率并不乐观。
尽管有上述并发症的发生，但Kamineni等认为其49例肘关节置换的总体疗效较满意，因为其中32例（65%）未出现任何并发症，14例（29%）出现单一的并发症，仅3例出现两种并发症。
本例患者虽缺乏远期疗效的随访，但近期结果较满意，术后活动度虽稍差，但患侧的疼痛、关节稳定性和日常功能方面的Mayo 评分较好。健侧肘关节由于血友病关节炎的影响，疼痛评分较患侧低，活动度及日常功能评分略高于患侧，故该患者对治疗结果较为满意。
总之，对年龄较大、骨质疏松明显、骨折粉碎难以复位和固定、关节面破坏严重的患者，一期肘关节置换术可取得良好的疗效。
【专家点评】
血友病关节炎伴关节周围骨折是治疗中较为困难的一个领域，这类患者最终的治疗结果都不会太理想。除了骨折本身的因素，还要考虑患者的凝血功能，以及因血友病关节炎所致的骨质疏松和关节结构的破坏。
肱骨髁间骨折属于复杂的关节内骨折之一，近年来提倡通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗，但对年龄较大、骨质疏松明显、难以复位和固定的患者，切开复位内固定的结果并不像年轻患者那样满意。年龄越大，内固定疗效越差。全肘关节置换术在国外已成为治疗类风湿关节炎的成熟技术，尤其是半限制型Coonrad‐Morrey 假体。该技术也可用于治疗肱骨远端骨不连、原发性骨关节炎和继发性创伤性关节炎。并已经逐步应用于治疗新鲜的骨质疏松肱骨髁间骨折，国内外学者相继报道了其良好的疗效。同时必须根据每例患者的不同情况作出个体化的分析，正确而灵活地调整手术方案以达到良好的效果。充分的术前准备，术中轻柔操作，尽量保护软组织血运，选择合适的假体并将假体尽可能按照解剖关系植入，是手术成功的关键。
该病例术前准备完善，三维重建CT 检查将肱骨远端骨折的形态清晰完整的展示在我们面前。通过良好的术前评估，选择了适当的治疗方式。手术方案也充分考虑到了该病例的特点，患者合并有甲型血友病、骨质疏松症，选择合适的手术方案，出现术后伤口延迟愈合时积极治疗，同时结合术后的早期功能锻炼，获得了随访时较为满意的肘关节功能。当然，也有许多学者对此类患者更愿意采用肘关节融合术。因此，术前必须明白患者的主要要求是什么，因为对年轻患者行置换术很难使他继续从事一定强度的体力劳动，选择手术方式时必须和患者进行良好的沟通。
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好病例.谢谢分享.
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