术后死亡丨急性胸痛患者支架术后3天猝死心包大量积液，心脏破裂还是主动脉夹层？

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，60岁。因“持续性胸痛1小时”于2017年6月3日10:40收入本区。

现病史：患者缘于1小时前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，压榨样，范围约巴掌大小，向背部放射，持续性，伴有大汗淋漓，休息后不能缓解。无心悸、气促，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，遂到我院急诊就诊，行心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑“急性冠脉综合征”收入院。

既往史：高血压病病史7年余，血压最高达160/100mmHg，近4年未规律服药，未监测血压。

入院查体

T 37°C，P 100次/分，R 22次/分，BP 140/80mmHg。

自主体位，神志清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

辅助检查

术前心电图无特异性改变。

入院诊断

急性下壁心肌梗死

        心功能Ⅰ级（Killip分级）

后前位透视见升主动脉增宽。

急诊冠状动脉造影

前降支近端严重狭窄，血流3级，粗大回旋支轻度不规则狭窄。

粗大右冠脉轻度不规则狭窄，造影导管深入右冠脉开口内，无造影剂明显反流。

上台后患者一直诉胸痛不能缓解，但这样的造影结果难以解释下壁心梗。右冠自溶再通？

术前口服替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg。

经讨论，干预前降支为Ⅱb适应症。奇怪的是，干预前降支后患者自诉胸痛明显缓解。

球囊扩张后前降支近端植入4.0×25mm支架，没有IVUS。

支架球囊回撤后16atm再次扩张支架近端。最后造影，支架膨胀良好，前降支血流3级。

病情转归

术后晚上查房，发现心电监护图形和第二天做的心电图一样，因为没留图，直接发第二天心电图给大家看看（下壁、前壁导联ST段都有轻度抬高）。亦因为患者无胸痛、胸闷症状，生命体征稳定，所以大家疏忽了，其实已经提示心包炎可能。

今天早上患者发生猝死，事后追问隔壁床位患者，观查到猝死前10分钟自如的在床上看手机，无不适。发生猝死时患者突然意识丧失。呼叫医生，首诊医生10秒左右到达现场，发现患者面部淤黑，无意识，听诊可闻及心音，除颤仪监测提示窦性心律，70次/分。很快首诊医生无法扪及心脏搏动，但除颤仪仍显示存在窦性心律，50次/分左右。立即组织抢救，心肺复苏，CCU气管插管，呼吸机通气，持续胸外按压，肾上腺素，异丙肾上腺素，碳酸氢钠等治疗。未能复苏成功。

床旁心脏彩超示心包大量积液。

考虑心脏破裂，进行心包穿刺，已经没意义了。抢救无效患者死亡。