编者按：作为承上启下的中枢，县级公立医院改革成败，关系分级诊疗和整个医改的成效。县级公立医院改革取得了哪些成绩？未来又将往何处去？健康界推出“透视县级公立医院改革”系列报道，从国家卫计委的宏观梳理和解读，到先进改革试点案例剖析，全面解读县级公立医院改革。本文为该组报道的第三篇。
三明市医改素来闻名全国，地处闽中的尤溪县作为三明的医改“试验田”，更是诸县中的佼佼者。2016年3月，尤溪县被国务院确认为全国四个县级公立医院综合改革示范县之一；同年4月，它获得全国县级公立医院综合效果复核第一名。
外界曾盛传，三明22家公立医院医疗费用快速增长，医保基金收不抵支，医疗腐败引发民怨，三明医改到了不得不改的地步，是倒逼出来的改革。邱华务并不认同这个说法，“这不完全对，三明和尤溪医改是依靠政府顶层设计和一支团结协作的团队，实实在在地干出来的。”
邱华务是福建省尤溪县卫计局副局长、医改办副主任，作为尤溪县政府医改班子的主要负责人之一，他深度参与了尤溪县公立医院综合改革。在2017年8月份县级公立医院综合改革示范工作现场会上，他谈到，医改前尤溪县医疗境况与全国其它县（市）大体相同——政府办医责任不明确、不到位，群众看病贵、看病难的问题突出，“另外就是医保基金问题收不抵支，医患关系日趋紧张。”
正是基于“百姓对于医疗改革的呼声”，尤溪成为三明医改的先行者，从2012年开始，逐步推开了县级公立医院综合改革，从加强政府责任、推进三医联动、改革分配机制、构建医共体等入手，寻求在“百姓可接受、财政可承担、基金可运行、医院可持续”四个维度探寻改革的平衡之路。
政府的责、钱与权
“要医改，单纯改医院是远远不够的，必须从政府改起。”这是众多医改实践者共同的想法。放到尤溪，脆弱的医疗生态、薄弱的医疗基础、匮乏的医疗资源让改革更不能局限于医院层面。
有政府的深度参与，医改才是有源之水。尤溪医改也强调转变政府办医职能、强化政府办医责任。
关键是，“改政府”流于表面是不行的，这也是不少地方医改实践难如人意的原因之一。与天长医改的做法相似，尤溪由党政“一把手”挂帅，成立医改领导小组，对本县医改负有领导责任。在此基础上，为了加快医改体系的运行效率，成立公立医疗机构管理委员会，把原本分散在编办、卫计、人社、药监等部门的相关职能归拢在一块。
医改领导小组和医管会将承担起领导改革、政府办医、监管公立医院运行的责任。“这为‘三医联动’奠定了基础。”邱华务介绍。
在这个医改大时代，强化政府责任不可能离开“钱”，医疗投入的多少，能很大程度上反映政府对于医疗的重视程度，尤溪县医改五年来在医疗卫生方面的支出达到8.77亿元，年均增幅9.86%。而据公开数据显示，尤溪年财政收入大概10亿元，2016年为9.87亿元，尤溪对医改的投入之大可见一斑。
政府斥巨资，将公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展等全部纳入政府财政预算；并对两家县级公立医院改革前的债务进行摸底调查，对符合规划要求、经确认的债务纳入政府性债务统一管理偿还，让医院可以轻装上阵。
管理班子建立起来，资金投入也跟上了，尤溪政府对于监管也并未落下。邱华务介绍，尤溪建立了公立医院现代管理制度以及总会计师制度，实行“管办分离”、全口径目标预算管理和全成本核算；用一套包括6大类40项的考评体系，对医院进行考核。“考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，如此可以促使院长主动加强医院的科学化、精细化管理。”
值得一提的是，对于医院人员的监管，尤溪探索实行廉政廉医、纠纷投诉和评测末位预警机制，对医务人员诊疗行为、医疗质量、医疗安全、处方点评分析、用药量排名等全方位监督，促进检查、用药、治疗的合理化。
依据考评标准，按照一些违规医疗行为的严重程度，会给予医务人员不同程度的“警示”。“就像我们踢足球的时候，像足球运动一样，提供黄牌、红牌、蓝牌这样的警告。”邱华务说。
改革中的药、医与基金
政府在医疗中补位，为深入医改奠定了后盾，而真正切入医改就要从医药改革破题。在国家层面也一直出台政策，从药品零差率销售到“两票制”，对医药的改革从未止歇。
作为最早一批县域医改试点，尤溪县较早实行药品零差率销售。从医药切入，带动医疗、医保，是尤溪医改一贯做法。
邱华务介绍，在2013年尤溪全面取消药品加成之后，药价虚高的问题并未得到解决，他们着手重点监控辅助性、营养性、高回扣的100多种药品，挤出这些药品价格的“水分”，使其慢慢回归合理的价格。
在药品采购中，在确保质量的前提下实行最低价采购，执行“一品两规”“两票制”和“药品采购院长负责制”。2016年6月份，尤溪又将医用耗材按类别、分批次进行联合限价采购。“这些制度是在从源头解决药价虚高的问题。”邱华务说。
医院的“大处方”一直被广为诟病。尤溪解决问题的做法是，加强对医院次均门诊和住院费用监管，建立起医保医师数据库，实行医保医师代码管理；执行抗菌药物分级管理制度，医院每月择期公布抗菌药物用量前10名的品规和开具处方的医生。邱华务介绍：“会暂停使用连续三个月前三名的抗菌药物，并约谈责任医生。”
为了控制“大检查”，尤溪要求公立医院大型设备检查阳性率不低于70%，检查费用占比控制在3.5%以下。此外，尤溪还加强输液管理，确定了53种无需输液治疗的疾病目录。
在实现堵住医药浪费和控制医院收入增加的基础上，尤溪同步推进医疗服务价格改革，先后5次调整4700多项医疗服务价格，优化医院收入结构，提高医务性收入。邱华务还提到，“今年下半年还要调整一次，涉及数千项医疗服务。”
据统计，2016年尤溪县医院和中医院药占比（不含中药饮片）分别为24.08%、22.89%。医务性收入占比达到了35.22%和37.97%。百元医疗收入消耗卫生耗材23.52元，较2015年下降1.15元。2017年上半年，尤溪县医务性收入5595.13万元，同比增加828.72万，增幅3.05%；药品耗材收入占比为32.91%，同比下降3.93%。
改革的矛头也指向医保领域。尤溪提高参保补助与住院补偿，降低住院预缴与住院费用，执行统一报销政策和大病统筹。2016年，尤溪实行“定额包干、超支自负、结余归己”的全病种付费改革，并设定了609种疾病诊断组。
邱华务介绍，“尤溪医保实行垂直管理，在各个县设管理部，就像目前的公积金管理模式。”医保服务站进驻县级医院，并在线监控审核，很大程度上杜绝违规违纪的行为。从2012年到2016年，尤溪连续五年保持医保基金盈余。
2017年前6个月，尤溪城乡居民医保基金可用额使用率为46.08%，同比下降3.91%；城镇职工医保基金支出同比减少844.84万元，而县级职工医保患者住院自费比例下降8.65%，乡镇职工则下降14.4%，明显低于全国水平。县级医院和基层医疗机构医保政策范围内报销比例也提高到85%和90%。
邱华务谈到：“‘三医联动’旨在实现公立医院回归到公益的性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。
分配时的总额、年薪与工分制
全面铺开医药、医疗以及医保改革的尤溪，面临的也是当下错综复杂的医改新格局。要想理顺它，务必求得天时地利人和，国家层面力推改革的天时已具备，县级层面三医联动逐步推开形成地利，改革下一步关键在人和。
尤溪医改达成“人和”的立足点，是通过建立合理的薪酬分配制度，来调动医改中医务人员的积极性和能动性。
尤溪根据医疗行业特点，坚持效率优先，稳步推进薪酬制度改革，目标是建立符合行业特点的薪酬体系。邱华务介绍了以下三个方面的做法。
一是实行医院的工资总额制度。从2013年起，尤溪打破绩效工资按医疗总收入提取的办法，明确医院工资总额为医务性收入（诊费、治疗费、手术费、护理费等），乘以医务性收入调节系数、院长年度考核分和院长考核调节系数。工资额度按医生、护理、后勤5：4：1比例分配，每年度适当调整。
“医院不得突破核定工资总额、不得亏损兑现工资政策，允许剩余的工资总额结转下年度使用！”邱华务谈到。
二是实行全员目标的年薪制。尤溪在2013年实行院长、医生目标年薪制的基础上，2015年把在职的护理、药剂和行政后勤人员全部纳入了目标年薪的管理。设定住院医师、主治医生、副主任医师，主任医生封顶年薪分别为10、15、20、25万。护理和行政后勤人员最高年薪，分别按照不超过医生的70%、50%核定。
三是实行年薪计算工分制。2015年，尤溪率先在三明市研发运用年薪工分制计算软件系统，公分值依据总工分和工资总额设定。实行量、质双考核分配机制。
据了解，量化考核工分由定性工分、定量工分和奖励工分三部分构成，其中定性工分占30%，定量工分占比70%，医生团队依据门诊和出院人次数，分别运用以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、疾病诊断相关组（DRG）计算；医技、护理团队分别依据400项医技服务项目和122项项目，运用相对价值比率计算；行政后勤团队依据医院也制定了相应考核指标，运用关键业绩指标进行测算。奖惩工分依据科室成本核算、患者满意度、医疗纠纷、新技术新项目等予以兑现。
质化考核以科室为单位，由考核小组分别对医生技术团队的医疗质量、药占比、医德医风等9大类41项指标，进行考核。对护理、药剂、行政后勤团队的行为规范、服务质量、安全生产、科室管理等4大类多项指标分别进行考核。
“依据考核分值计算每月预发年薪，打破了原来这种吃大锅饭的现象。”邱华务介绍说。
据统计，尤溪县级公立医院总额由2011年2992万元，增至2016年的8655.54万元，医务人员人均工资也由2011年的4.01万元增至2016年的8.02万元，收入明显提升。
分级诊疗下的县、乡与村
政府尽责、三医联动、医生勠力，医疗体制改革的基石已经铺就，但县域医疗的困局根本源于医疗资源的缺乏，分级诊疗秩序的紊乱。如何提高县域医疗水平、归整失衡的就医秩序？问题早已摆在尤溪医改者案前。
2014年，尤溪分别由县医院（二甲）、县中医院（三乙）牵头成立了两个医联体，2017年在两个医联体的基础上再次进行优化整合，组建起尤溪县总医院。按照“一套班子、两块牌子、一套财务、一体管理”的模式，将县级医院、乡镇卫生院以及村卫生室全面纳入总医院统一管理。整合资源，聚拢力量。
邱华务介绍，总医院直管基层医疗卫生机构的人、财、物，以此建成责任公担、利益共享、优势互补的紧密型医联体，促进医疗资源的下沉。在各个医疗结构之间，检验、心电、影像、远程诊断等信息系统互联互通，实现资源共享、分级诊疗和转诊预约协同服务。总医院还制定任务，推进县级医院科室建设，提升全县医疗服务能力。“目前尤溪县域就诊率为90.75%。”
尤溪对乡镇卫生院编制收支预算，实行人员经费财政定补机制。对编制内人员，在由人社局核拨经费的基础上，2016年投入593万元；对在岗未入编人员，按每人每年5.26万给予补助；对超编的工勤人员则按照1.96万的标准进行补助，促进基层的医务人员同工同酬。重点对卫生院的基本诊疗、基本公共卫生、卫生计生的服务质量和服务数量进行考核，根据考核结果兑现医务人员薪酬。
据了解，尤溪县域内经济、医疗发展也并不均衡。尤溪按照卫生院本身水平，结合所在地常住人口和地理位置，对15个乡镇卫生院实行差别化分类管理和扶持政策。加大对薄弱的卫生院的资金、项目、设备、奖励等帮扶力度。
村卫生室是兜底农村居民医疗卫生的重要载体，尤溪确定村卫生室由卫生院延伸举办，卫生院对全县207个村卫生室的规划建设、人事、业务、药械、财务和绩效统一管理，“把卫生所当成卫生院的一个科室来进行管理，实现乡村一体化。”
邱华务介绍，一个村卫生一次性给予6000元补助，每个月财政还会给予200元的运行经费补助。
此外，为了提升县级医院能力，尤溪县总医院还与市级大医院结成对口帮扶，实现市级医疗人才、资源下沉。针对基层，尤溪实行医师定期驻村制度，组建32支76人的基层医疗服务团队，要求每支团队每年驻乡、驻村不少于72天；建立县级医务人员晋升职称下基层服务制度，中级和副高职称晋升前必须到基层累计服务一年以上。还制定了基本公共卫生、重点人群、个性化有偿服务等三类家庭医生签约服务包，目前尤溪家庭医生签约服务人口21.67万，签约率61.04%。
成立医联体的成果显而易见。2017年1到6月，尤溪基层医疗卫生机构门诊23.46万人次，同比增长7.12%；业务总收入2266.31万元，同比增长1.93%。县级医院门急诊35.29万人次，同比增长14.1%，出院病人2.05万人次，同比增长5.67%，转外就医638人次，同比下降25.4%。
医改未来的科学、多元和健全
邱华务还介绍，随着医改持续推进，尤溪也适当加大医疗理念的宣传、教育力度，县内群众就医理念和生活方式也正在向好的方面转变，“慢性病治疗和管理更规范，住院率同比下降，居民健康状况得到改善。”
数据显示，2017年上半年，尤溪门诊特殊病种补偿10万人次，同比增长12.92%，总费用1968.53万，同比增长19.71%；高血压、糖尿病、脑卒中患者住院率分别下降了6.71%、4.11%和16.37%。
尤溪医改成效卓然，不仅在2016年获得全国县级公立医院综合改革效果复核评价第一名，在今年初也受到国务院“真抓实干成效明显地方”的表扬。
不过，邱华务对于尤溪医改有更加清醒的认识。
他谈到，随着百姓生活水平的提高，县域以“保基本”为主的改革与多元化的需求渐渐不相适应；DRG不够精细、标准，影响全病种付费改革的准确性和可操作性；建立合理的就医秩序也有待进一步探索实践。
未来，尤溪医疗改革发展的路径，在邱华务口中变得清晰而宽阔。
尤溪将实施规划新建精神病院、总医院急诊大楼等多个重点项目，更新大型医疗设备，推进县域医疗水平提升。推进医院管理科学化，加强医院医疗质量管理，完善医院内部绩效评价机制，健全适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，完善DRG全病种医保支付改革。科学制定上、下转诊的机制，建立安全、便捷、完整的转诊流程和档案，引导患者合理分级就诊。优化整合县域医疗资源，推进县乡村医疗卫生服务一体化管理，打造医疗卫生机构真正的命运共同体，建立高效统一的全程健康管理服务机制。扩大医改示范县成果。“让百姓享受更多的改革红利。”邱华务由衷地说。
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