上行性胆管炎：术语、影像、MR表现、鉴别诊断、治疗

术语

• 胆道梗阻引起的胆道系统化脓性感染

影像

• CT和MR表现

▪ 肝内和（或）肝外胆管的扩张，在梗阻点突然截断

▪ 胆管壁增厚伴高强化

▪ 胆管内的脓性胆汁或脓液：CT上为高密度，MR的T1WI和T2WI上为中等至低信号

▪ 肝不均匀强化，可以是楔形的，位于胆囊周围的，片状的或弥漫的

▪ 可伴有肝脓肿（1/4的病例）或门静脉血栓

• 超声表现

▪ 扩张、狭窄和增厚的胆管壁，伴有腔内回声碎片（脓性胆汁）

主要鉴别诊断

• 原发性硬化性胆管炎

• 复发性化脓性、AIDS相关性或化疗相关性胆管炎

病理

• 发病机制：结石/狭窄一梗阻→胆汁淤滞一胆道压力↑→感染

• 感染源通常是十二指肠的细菌，上行到胆道系统

• 胆石引起的梗阻占80%

• 其他常见原因包括胆管狭窄（良性或恶性）、近期介人和肝胆外科手术

临床问题

• 应用广谱肠道抗生素和胆汁引流（通常为ERCP）治疗

• 患者典型症状为夏柯氏三联征（腹痛、发热、黄疸）

术语

同义词

• 细菌性胆管炎、急性胆管炎、化脓性胆管炎、胆道感染

定义

• 由胆道梗阻引起的胆道系统的化脓性感染

影像

一般特征

• 最佳诊断线索

▪ 胆管扩张，通常是不规则分支状，伴有胆管壁的增厚和强化

CT表现

• 肝内胆管和（或）肝外胆管扩张（取决于梗阻水平），在梗阻部位突然截断

▪ 梗阻的结石由于成分不同，在CT上密度多样

▪ CT对于结石的敏感性变化较大（25%~90%），大约1/4的结石与胆汁相比呈等密度

▪ “牛眼征”：围绕结石的胆汁环

▪ 胆总管远端的半月征可能提示隐匿性结石（即使结石为低密度而未显示）

• 高密度的胆管内碎屑（脓性胆汁或脓液）

• 同层面的和弥漫性胆管壁增厚和强化

• 肝实质不均匀强化：楔形、周围性、片状或弥漫性

▪ 可能在动脉期图像上更明显

• 可伴有肝脓肿（1/4的病例）或门静脉血栓形成

▪ 小脓肿可能源于邻近的胆道，可能与胆管相通

MR表现

• 肝内胆管扩张几乎总是出现，可伴肝外胆管扩张

▪ MRCP检查可很好地显示梗阻的水平为胆管的突然截断处，以及肝内胆管的异常树枝状改变和逐渐变细

▪ 胆管扩张可以是中心性的、弥漫的或节段的

• 显示在T2WI上呈中等至低信号、T1WI上中等信号的胆管内化脓性物质（脓液）

▪ 与正常的T2高信号，T1低信号胆汁同时存在

• 梗阻的结石在T1WI、T2WI上为低信号

• 胆总管壁在T1WI、T2WI上出现增厚，增强T1WI扫描出现渐进性强化

▪ 常被T2高信号的门静脉周围水肿勾勒出轮廓

• 肝实质弥漫不均匀强化，可以楔形、胆管周围性或斑片状分布

▪ 异常强化通常出现在动脉期和延迟期

• 肝脓肿（1/4的病例）和门静脉血栓形成是常见的并发症

透视表现

• 胆道造影

▪ 胆管壁不规则增厚，管腔狭窄

▪ 胆管狭窄或充盈缺损（结石）伴梗阻，近端胆管扩张

▪ 肝内胆管异常分支并逐渐变细

▪ 肝内胆管可能与肝脓肿相通

超声表现

• （胆管）扩张、狭窄和胆管壁增厚

• 腔内回声物质（脓性胆汁或脓液）

• 增厚的胆囊壁，可伴结石

• 由于肠气的干扰，对胆总管远端的结石相对不敏感

非血管介入治疗

• ERCP

▪ 轻度胆管炎的患者（用抗生素治疗后）可以选择性应用（用于结石清除）

▪ 重症胆管炎患者（低血压、肾功能不全、意识模糊）紧急行支架置人

• 经肝胆道造影

▪ ERCP失败后，或由于胆道解剖改变，或肝门部胆管梗阻可以选择经皮引流术

成像推荐

• 最佳影像方案

▪ 超声是评估胆道扩张/梗阻存在的最佳筛检工具MRCP或CT有助于对仅有轻度症状的患者评估梗阻的原因（结石、肿瘤等）

鉴别诊断

原发性硬化性胆管炎

• 胆管节段性狭窄，伴有串珠样和修剪样改变

• 急性期可累及肝内或肝外胆管伴胆管壁增厚/强化

• 终末期：肝硬化表现的肝，伴有显著的尾状叶/肝中心部分的肥大和肝边缘的萎缩

其他形式的胆管炎

• 复发性化脓性、AIDS相关性或化疗相关性胆管炎

• 患者的病史是正确诊断的关键

病理

一般特征

• 病因

▪ 发病机制

▪ 结石/狭窄→阻塞一胆汁淤滞一胆道压力↑→感染

▪ 由于抑菌的胆汁盐、括约肌的机械屏障以及肝细胞的紧密连接，胆道通常是无菌的

▪ 感染源通常是来自于十二指肠的细菌，上行至胆道，很少可能是血行性的

▪ 在血行性传播的情况下，胆道梗阻引起的压力升高可能破坏肝细胞的紧密连接，使细菌从血液进人胆道

▪ 胆道压力升高对宿主防御机制（胆汁流动，紧密连接，IgA产物）有不利影响

▪ 胆道压力升高引起肝静脉逆流和菌血症

▪ 危险因素

▪ 80%的病例为胆总管结石或肝内胆管结石

▪ 西方世界胆管炎最常见的原因

▪ 胆道狭窄（如原发性硬化性胆管炎或恶性肿瘤）

▪ 恶性梗阻是胆管炎一个非常罕见的原因（除胆道介人情况下）

▪ 胆道支架（可为感染源）

▪ 肝胆手术

▪ 近期的操作（例如，ERCP、括约肌切开术或经皮肝穿胆管造影术）

▪ 括约肌功能障碍或狭窄

▪ 细菌学

▪ 大肠杆菌（25%~50%），克雷伯菌（15%~20%），肠球菌（10%~20%），肠杆菌属（5%~10%）

▪ 厌氧菌（拟杆菌和梭状芽胞杆菌），见于混合感染

▪ 寄生虫感染（蛔虫、肝吸虫等），常见于发展中国家

• 相关异常

▪ 肝脓肿

▪ 由于感染性血栓性静脉炎导致门静脉血栓形成

分期、分级和分类

• 东京初次诊断指南

▪ 临床症状（发热、腹痛、黄疸）

▪ 炎症反应（白细胞增多，C反应蛋白）

▪ 肝功能测试异常

▪ 病因的影像学证据（结石、狭窄、支架）

• 疾病严重程度

▪ 轻度（对抗生素和支持性疗法有反应）

▪ 中度（药物治疗不敏感，但无器官功能障碍）

▪ 重度（器官功能障碍）

临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

▪ 可能为危及生命的情况，尽管它的严重性可以从轻度至重度

• 夏柯三联征（见于15%~75%的病例）：腹痛、发热、黄疸

▪ 根据临床表现和实验室指标区分胆管炎、胆囊炎通常是困难的

• 其他体征/症状

▪ 雷诺五联征：夏柯三联征+意识障碍和低血压

▪ 仅出现在少数的患者（4%~8%）

▪ 老年患者更可能有非典型的临床表现

▪ 低血压可能是老年人和应用类固醇患者的唯一的症状

• 实验室检查

▪ 白细胞增多，直接胆红素↑，碱性磷酸酶1，GGT1，淀粉酶↑（合并急性胰腺炎）

▪ 转氨酶↑

▪ 血培养阳性

人群分布特征

• 年龄

▪ 20~50岁（但可以发生于任何年龄）

• 性别

▪ 男=女

• 流行病学

▪ 西方国家胆管炎的最常见类型

▪ 发展中国家通常由于营养不良和寄生虫感染引起

• 自然病史及预后

• 并发症：肝脓肿、脓毒症、门静脉血栓

• 预后：严重病例20%~30%死亡率（包括雷诺五联征患者）

治疗

• 广谱肠外抗生素+减压/胆道引流

▪ 80%对保守疗法有反应，引流可以推迟和在选择性的基础上进行

▪ 20%恶化，需要紧急引流

• 引流方式

▪ ERCP（首选）：括约肌切开术与胆石取出±支架

▪ PTC：ERCP不可用、不成功或技术上不可行

▪ 高位胆道梗阻、肝内结石或胆肠术后可能是必要的

▪ 胆囊造口术

▪ 开放式外科手术减压

诊断要点

关注点

• 结合临床及实验室资料与其他原因引起的胆管炎相鉴别