中国推行分级诊疗制度的迫切性
2017-09-22 张佳慧 葛延风 澎湃新闻
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。分级诊疗是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，而不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊。建立分级诊疗制度的根本目的在于实现最高标准的服务质量，即所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。目前，我国距离“分级诊疗”的基本格局仍有较大差距。国务院发展研究中心社会发
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。
分级诊疗是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，而不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊。
建立分级诊疗制度的根本目的在于实现最高标准的服务质量，即所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。
目前，我国距离“分级诊疗”的基本格局仍有较大差距。
国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，详细分析了中国实施分级诊疗的思路。
澎湃研究所经授权将分五篇刊发该报告。以下为报告的第一篇。
建立完善的分级诊疗制度是良好医药卫生制度的重要制度基础。2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列在五项需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。近年来从中央到地方都高度重视分级诊疗，相关配套措施陆续出台，各地也在积极探索，不少地区的典型做法值得肯定，为分级诊疗工作的全面推进提供了宝贵经验，但从全国范围看整体成效有限。良好分级诊疗格局的形成是多方面制度综合作用的结果，与医疗服务体系、医疗保障制度、患者就医行为等密切相关，必须多角度发力、统筹推进。
一、分级诊疗的内涵、意义和制度基础
（一）分级诊疗的内涵
按照WHO于1957年提出的概念，医疗服务分为初级保健（Primary care）、二级医疗（Secondary care）和三级医疗（Tertiary care），或者分为全科医疗（primary care）和专科医疗（specialty care）。这是对医疗服务的分级，而不是简单地对医疗机构进行分级。从这个意义上来讲，分级诊疗是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，而不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊。
分级诊疗并不是一项制度，而是医疗卫生体系合理有效运行的结果。分级诊疗描述的是这样一种有序的诊疗格局和状态：不同级别、不同类型的医疗机构承担不同难易程度疾病的诊疗，患者依据病情轻重，能够在合适的医疗机构得到适宜的诊疗，必要时不同级别、不同类型的医疗机构可以有效配合，确保患者得到连续性的诊疗服务。
分级诊疗的基本流程通常是由初级卫生保健机构（全科医生、家庭医生）提供首诊并解决大部分健康问题，再根据部分病人的病情需要转诊给专科医生（包括专科门诊和住院）进一步治疗，专科治疗结束后再转回康复机构或初级卫生保健机构继续康复或跟踪治疗。
从这一过程可以看到，分级诊疗的目的不是“分”，而是“合”，是不同类型、不同级别医疗机构在各自明确分工基础上的相互协作与配合。这与世界卫生组织2015年提出的“以人为本的一体化服务（PCIC）”的理念是高度一致的，即“将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起。根据健康需要，协调各级各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务”。
（二）实施分级诊疗的意义
疾病类型多样、复杂程度不同、处置手段各异，因而需要设立不同类型、不同专业技术水平的医疗机构来解决不同的问题。基层医疗机构以全科为主，主要承担常见病、多发病的诊疗；综合医院以专科为主，主要负责疑难重症的诊疗；康复、护理类机构有较少的医学处置，主要负责疾病急性期过后的功能恢复；临终关怀类机构则主要解决处于生命终末期患者的照料和慰藉；等等。建立分级诊疗制度的根本目的在于实现最高标准的服务质量，即所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。
分级诊疗的第一大优势是通过服务的连续性确保服务的高质量。分级诊疗的基本理念是让大多数健康问题在基层得到解决，在必要的时候交由高层级医疗机构处置，处置结束后再转回基层医疗机构继续康复。基层医疗机构贴近社区，通过与社区居民保持长期、稳定的诊疗关系，能够更加全面地了解社区居民的健康需求，并对患者的健康问题及时做出反应。基层医疗机构便捷的地理位置进一步提高了服务的可及性，从而确保了整个医疗服务过程的高质量。
分级诊疗的第二大优势体现为经济性。让所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务不仅是高质量的表现，也是经济性的体现。医院、特别是大型医院的建设和运营成本远高于基层医疗机构，治疗服务的成本也远高于预防保健服务。以医院为中心、以疾病治疗为中心的直接后果是推高成本，让医院、特别是大型医院处理原本可以由基层医疗机构处置的常见病、多发病，更是对医疗资源的极大浪费。对任何一个国家而言，民众的健康需求都是无限的，且随着人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用总是会持续攀升。因此，建立有效的分级诊疗制度，让患者能够在适宜的地点获得适宜的服务，是有效控制医疗费用、确保医疗服务体系宏观高效率的重要基础。
（三）分级诊疗的制度基础
分级诊疗制度建立的目标是确保所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务，这一方面要求有一个能够提供适宜的、连续性的、高质量服务的医疗服务体系作为基础架构，另一方面也要求有一套科学的激励和约束机制引导整个服务体系有足够的动力去提供适宜的服务，最后也要求患方能够以理性的态度合理利用医疗服务，这些构成了分级诊疗格局形成的三个基础条件。
分级诊疗格局形成的基础条件之一，是要有布局合理、分工明确且能相互协作的完整的医疗卫生服务体系，且基层医疗机构有能力发挥“守门人”作用。发达国家往往有一个强有力的初级卫生保健体系，且初级卫生保健机构和医院之间往往有明确的职能分工。绝大多数发达国家设定了全科医生首诊制度，初级卫生保健机构在自身能力范围之内尽可能解决患者健康问题，无力解决的则转给专科医生继续治疗。医院基本不设普通门诊，只设急诊、专科门诊和住院服务。除急诊外，医院专科门诊和住院服务都需要全科医生的转诊及预约，医院不接收不经转诊和预约的病人。
分级诊疗格局形成的基础条件之二，是医疗保障体系能够对医疗服务体系的发展和运行进行有效的约束和引导。分级诊疗制度的强化有赖于医疗保障体系的强有力推动。医院、特别是大医院运行成本高，对医疗资源消耗大。而初级卫生保健服务机构更贴近社区和人群，能够更好地响应患者的需求，可以很好地保证服务的连续性，且运行成本低，具有很好的成本效益。因此，以社区首诊为基础的分级诊疗格局，既能够有效地控制医疗费用，降低社会总成本，又可以促进服务可及、很好地保障医疗质量，成为政府及各类医疗保险部门着力推动的制度。
各国的医疗保障体系（不论是英国的国民健康服务体系，德国的社会保险体系，还是美国的商业医保体系）都对不同类型医疗机构设定不同的支付方式，以激励其在自身职能范围内尽可能地控制成本并提供高质量的服务。如对初级卫生保健机构往往采取按人头付费和总额预付的方式，有些国家为了限制不必要的转诊，还进一步将转诊率纳入考核体系，或将专科服务的资金池与初级卫生保健服务资金池设置联动机制，即专科服务利用过多将相应削减初级卫生服务资金总额。对医院住院服务往往采取诊断相关分组付费（DRGs）、总额预付等方式，以激励其降低成本，对医院专科门诊服务采取包括按项目付费、总额付费等多种不同方式。此外，为限制患者过度利用医疗服务，医疗保障方往往对患者的自由选择权或其他就医行为进行适当限制。
分级诊疗格局形成的基础条件之三，是公众和患者有理性的健康观和就医观。公众能够客观认识疾病规律，对疾病诊疗结果有合理的预期，不过度利用医疗资源，是医疗服务体系的分工协作和医疗保障制度的约束引导能够发挥作用的重要制约因素。经济杠杆的引导能够在一定程度上限制患者的无序就医，但居民收入水平的总体提升、特别是高收入群体的大规模增加会部分抵消经济杠杆的调节作用。并且，如果不是主观上对诊疗有理性认识和合理预期，医保报销比例的限制还可能激化医患双方以及患者与医保部门之间的矛盾，不能从根本上解决患者无序就诊的问题。近年来，加强公众健康教育，为患者“赋能”，引导患者参与医疗决策和成本控制等过程成为发达国家重要的政策导向。
二、中国分级诊疗状况及其影响
（一）分级诊疗的简要历程及现状
改革开放以前，中国基层医疗机构和医院的职能分工比较明确，不同类型、级别医疗机构间有良好的协作关系；农村合作医疗、城镇劳保医疗和公费医疗等保障制度对基层首诊、转诊、转院等也有严格的规定和控制，没有转诊、转院证明的医院大都不接诊，或者需要全额自费；并且当时医疗资源总体有限，受收入水平、健康观念、交通不便等影响，很少有越级就诊现象。
改革开放后，受多方面因素影响，医疗卫生领域简单套用经济领域和企业改革的做法，医疗机构开始面向市场、自负盈亏、自我发展、多挣多分、多挣多得，不同类型、级别医疗机构间开始处于全面竞争状态。在此过程中，医院、特别是大型医院由于技术水平高、“盈利”能力强，逐步走上无序扩张道路；基层医疗机构技术水平整体较弱，逐渐在竞争中处于劣势，一度处于全面萎缩甚至瓦解状态。在农村合作医疗、城镇劳保医疗和公费医疗等传统基本医疗保障制度瓦解或弱化的过程，对基层首诊、转诊、转院等严格规定也名存实亡。与此同时，随着居民收入水平的提高和健康观念的改变，对自身健康的关注和对医疗服务的期望越来越高，患者向大医院集中的趋势越来越突出。
尽管20世纪90年代末期开始，特别是2003年非典事件之后，政府开始高度关注城乡基层医疗服务体系能力建设问题，但基层医疗服务机构整体能力至今仍差强人意；公立医院企业化运行方式和逐利行为备受诟病，长期积累的问题积重难返。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等基本医疗保障制度的建立，在减轻患者经济负担上发挥了非常积极的作用，但制度设立之初却都忽视或放松了对患者就医行为的限制，给患者更大的就医自由选择权还曾一度作为主要政策导向大加推广。
本轮医疗体制改革以来，在“保基本、强基层、建机制”等基本理念的指导下，基层医疗机构能力建设进一步强化，医保支付方式改革不断深化，医疗机构逐利行为有所转变。2015年以来分级诊疗制度建设成为深化医改的重要抓手，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，各地从医疗服务体系建设和医保制度完善两方面着手，积极探索建立分级诊疗体系。例如，在医疗服务体系建设方面，采取了鼓励不同医疗机构组建医联体、多种措施提升基层医疗服务机构能力、推行家庭医生签约服务制度、开展包括远程医疗在内的信息化建设等方式，促进了不同医疗机构间的分工协作；在医保制度完善方面，一方面通过支付方式改革进一步规范和约束医疗机构行为，另一方面积极探索通过差别化报销等方式引导和鼓励患者更多利用基层医疗服务。
在这些政策措施的综合作用下，城乡基层医疗服务机构的能力有所提升，不同级别医疗机构协作有所加强，公众和患者（特别是老年人、慢病患者、妇女儿童等重点人群）对基层医疗机构的认可度和利用率也有所提升。但目前改革仍主要以地方探索为主，受经济发展水平、医疗资源配置、管理能力、患者就医习惯等多种因素影响，有些地区以单项改革为主，有些地区采取了综合推进的措施，各地进展差别较大。总体而言，目前有部分地区已经积累了比较好的经验，但大多数地区仍未取得实质性突破。
医疗服务体系建设方面，尽管基层医疗机构硬件水平有较大提升，但由于全科医生培养、人员培训需要较长周期，基层医疗机构技术能力提升效果尚不明显，且受绩效工资、基本药物配备等政策影响，不少地区基层医务人员工作积极性和服务利用率还有所下降，距离发挥“守门人”功能仍有较大差距。公立医院改革积极推进，但企业化运行方式没有得到根本扭转，医疗机构功能定位不清、职能交叉重复、彼此间全面竞争的局面没有实质性改变。更为突出的问题是，各级公立医院都完成了新一轮的规模扩张，对基层人才、患者形成了“虹吸”效应，基层利用率甚至出现下降趋势，建立分级诊疗和双向转诊体系的难度仍然很大。
医疗保障制度建设方面，尽管基本医疗保障制度快速实现了全面覆盖，筹资规模大幅增加，保障水平不断提升，但医保管理能力和基金使用的宏观绩效仍亟待提升，对医疗机构行为有效约束和主动引导作用发挥不足，医疗机构的收入仍主要靠增加服务量，而不是靠降低医疗成本、提高服务质量。医保报销政策对患者就医行为的引导力度不够。形式上基层医疗机构报销比例已经很高，但由于门诊统筹上限、起付线、封顶线等政策，患者能够仍需要较多自付，小病大治、门诊转住院、挂床等问题仍很普遍，患者越级就诊、跨区域就医、向大医院集中的趋势仍没有得到有效缓解。
从目前已有数据看，我国距离“分级诊疗”的基本格局仍有较大差距。主要体现在以下几方面：
1.医院规模持续扩张。过去十多年里，除韩国外，多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%。但本轮医改以来我国公立医院床位数却大规模增加，2015年医院床位数比2010年增加57.4%，三级医院床位增加幅度更是高于一、二级医院。世界银行、世界卫生组织等机构关于中国医改的联合报告指出：中国的住院率从2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增长11.5%；医院占中国卫生总支出的54%，而经合组织的均值为38%。
2.诊疗人次仍明显向大医院集中。近几年来，医院门诊量持续增长，增长速度明显快于基层医疗机构的增长速度。2010―2015年医院的诊疗人次占总诊疗人次的比重由34.9%上升到40%，相应地，基层医疗机构的占比则由61.8%下降到56.4%；三级医院的诊疗人次占医院诊疗人次的比重由37.3%增加到48.7%，增长了11.4个百分点。
3.三级医院超负荷运转，基层医疗机构病床闲置率较高。三级医院“一床难求”，需要排长队的同时，社区卫生机构、乡镇卫生院却有近一半的病床闲置。尽管自2012年三级医院的病床利用率达到104.5%以来，逐年有所降低，但仍远远高于基层医疗机构。事实上，2012年之后我国住院率仍在持续上升，出现大医院病床利用率下降趋势的真正原因，是此阶段大医院床位数的大规模增加，而不是基层利用率的提升。
（二）现行诊疗格局带来的后果及推行分级诊疗的迫切性
上述数据清晰地表明，我国医疗服务体系无论是从医疗资源配置上看，还是从患者流向上看，都是一个以大医院为中心、以疾病治疗为中心的模式。医疗资源的配置和医疗流程的设计都没有真正做到以患者为中心，而是让患者跟着医生跑、围着医院转，体会不到医学应有的人文关怀，缺少获得感。这与国际上普遍推崇的以患者为中心的服务理念和以初级卫生保健服务为中心的分级诊疗格局都是背道而驰的。无序的诊疗格局造成一系列不良后果，主要体现在：
一是高成本。当前我国医疗服务体系以大医院和治疗为中心，忽视健康管理和预防保健，这是国际公认的高成本医疗模式。同时，无序的诊疗格局造成各医疗机构普遍缺乏相对稳定的患者群，对工作量、收入等都缺乏稳定预期，只能通过各种方式盲目争抢患者，进一步加剧了无序竞争的态势，重复建设、盲目扩张问题依旧突出。医疗机构企业化运行的方式导致的大量过度服务、诱导需求，不但造成医疗资源的极大浪费，也给公众带来极大的健康损害，给政府、医保和居民个人都带来沉重经济负担。
世界银行等联合研究结果显示：若继续现有的服务提供模式，不进行改革，中国卫生总费用将由2014年占GDP的5.6%增长至2035占GDP的9%的以上，分阶段预测的平均年增长率为8.4%，且这些增长中超过60%都将来自于住院服务。医疗费用的迅速增长给医保带来巨大压力，不少地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险已经出现亏空，今后可能面临更大的财务风险；居民个人和家庭也面临严重的经济负担，因病致贫、因病返贫问题仍非常突出。
二是低质量。无序的诊疗格局是对医疗服务连续性的极大破坏，严重损害医疗服务的质量。缺少社区首诊作为“守门人”，不同医疗机构间或相互竞争，或相互推诿。原本可以在基层医疗机构通过门诊解决的问题，可能由于能力问题，或积极性问题，或报销制度限制，或患者预期等多种因素，被转入大医院治疗，甚至接受住院治疗。康复期患者由于医疗机构利益驱动，或是没有适宜的康复护理机构接收，只能滞留在医院继续接受不必要的治疗。类似这些患者没能在正确的地点获得正确的服务的情况非常普遍，过度用药、过度治疗、不必要的医学处置对患者造成的健康损害是难以估量的。同时，患者健康和诊疗相关的信息不能有效共享和系统归集，无论是患者本人还是各诊疗机构都难以获得关于患者健康和疾病状况的完整信息，不能给医生的诊断和诊疗提供充足的信息，势必严重影响诊疗质量。
这种高成本、低质量的医疗服务模式是不可持续的。更应引起高度重视的问题是，当前我国面临严重的传染病和慢性病双重压力，受人口老龄化、城镇化、生活行为方式改变、医疗技术进步等多方面因素影响，今后相当长的时间内我国都将面临非常大的医疗费用增长压力；但同时，我国经济发展进入新常态，财政收入增速放缓，继续大幅增加医疗投入的空间非常有限。如果不能有效地控制医疗费用的快速上涨，将给整个经济社会发展带来极大挑战。要解决这一问题，必须尽快全面调整服务模式，建立强有力的初级卫生服务体系和有效的分级诊疗制度，提高整个医疗卫生体系的宏观绩效，尽可能缓解群众健康需求无限性和医疗资源有限性之间的矛盾，让患者都能在正确的时间获得正确的服务，切实提升患者的获得感。
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