病例：一波三折的腹腔镜手术
2017-10-16 一叶飘零 医学之声
分享一例非常波折的病例：管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。
患者因为“腹部巨大膨隆伴腹胀3个月”入院
患者腹部巨大膨隆伴腹胀3个月，此次入院行全腹CT显示中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，因此决定手术彻底切除
全腹部多排CT平扫：
影像诊断：
1、中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，请结合临床进一步检查
2、子宫体积减小，请结合病史；考虑宫颈囊肿
3、双侧附件观察不清，请结合临床4、腹腔内脂肪间隙浑浊；大网膜及肠系膜改变，请结合临床；腹腔积液
5、结肠及直肠内容物
手术过程一波三折，麻醉医生发现患者全身气肿了！
术中采用腹腔镜下切除术，由于高度怀疑恶性肿瘤，组织粘连严重，手术进行不顺利，手术共耗时近8小时。
术中监护仪呼末CO2一度达到70mmHg,急查血气发现患者已经发生了严重的高碳酸血症，麻醉医生此时也发现患者大面积皮下气肿，身上有明显的“握雪感”，于是进行了下面的处理：
①提醒术者，尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。术者表示会尽快完成手术，没有必要改开腹手术。
②及时调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率到20次/分，作过度通气。
③更换钠石灰缓慢降低CO2以免导致“CO2排出综合征”，同时及时行血气分析。
④关注气道压：及时调整参数，避免气道压力过高造成呼吸气道压伤。
⑤支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推，艾络10-20 mg静脉滴注)。根据患者血气分析发现，患者酸碱平衡严重失调，立即采用碳酸氢钠(5％碳酸氢钠l00mL静滴)，同时加用利尿剂，纠正酸碱平衡紊乱，为谨慎起见患者带管转入ICU继续治疗
ICU中患者苏醒了，但是极度呼吸困难，这是怎么回事？
术后第二天，患者完全苏醒，达到拔管指征，准备拔管时发现呼吸道压力增高，拔管后，患者极度呼吸困难，给予面罩吸氧后，血氧饱和度也未好转。
此时高度疑似发生气胸。急诊行肺CT后发现果然气胸了
立即联系胸外科行左侧胸腔闭式引流，并给予纠正酸毒后，患者一般情况好，血氧饱和度及二氧化碳分压正常，术后6天左侧气胸吸收，拔出胸腔引流管。
腹腔镜术后气肿常见，但是气胸却非常罕见
腹腔镜手术中，病人出现单纯皮下气肿并不少见，但是术后并发气胸的非常罕见，可能与术中高CO2时间太长有关，单纯皮下气肿常见的原因有：
①穿刺中，套管针曾进入皮下组织，CO2直接漏人
②穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织；
③套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气
④筋膜切开过长或腹内压过高，过高的腹内压会加剧CO2逸出腹腔，导致皮下气肿的发生
⑤操作时问长，气腹CO2用量大，CO2长时间渗漏密切相关。
严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神经兴奋，导致MAP上升，HR加快。
并发气胸时有何表现
一旦并发气胸,气胸症状的轻重取决于肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。
因此,管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。
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谢谢分享.引以为戒
57
谢谢分享!
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