NEJM：低剂量CT筛查对于肺癌高危人群具有成本效益

New England Journal of Medicine 11月5日发表的一项分析显示，对于肺癌高危人群，CT筛查具有成本效益。研究者分析了美国国家肺筛查试验（NLST）的数据，估算出低剂量CT筛查肺癌的成本大约为每获得一个质量调整生命年（QALY）81,000美元，不过在具体分析不同的亚组时这一数据相差很大（N. Engl. J Med. 2014;371:1793-802 [doi:10.1056/NEJMoa1312547]）。

NLST研究纳入了50,000多例年龄介于55~74岁的无症状成年人；结果显示，采用低剂量CT对患者进行筛查，肺癌死亡率下降了16%，全因死亡率下降了6.7%（N. Engl. J. Med. 2013:368:1980-91）。

美国Dartmouth-Hitchcock 医学中心的William C. Black博士写道：“低剂量CT筛查用于女性的成本效益远远高于男性，用于肺癌高风险人群的成本效益远远高于低风险人群。”此外，“低剂量CT筛查用于当前吸烟者的成本效益高于既往吸烟者，用于老年人群的成本效益高于年轻人群，这很可能是因为当前吸烟者和老年患者的肺癌风险更好。”

这项成本效益分析的结果发表后几天，Medicare & Medicaid服务中心（CMS）即如期确定了将如何补偿肺癌CT筛查的费用。

对于男性，每获得一个QALY的成本是147,000美元，而女性是46,000美元。60~64岁人群每获得一个QALY的成本是最低的，仅48,000美元，65~69岁人群是54,000美元；而70~74岁人群每获得一个QALY的成本达到了117,000美元，55~59岁人群更是高达152,000美元。

吸烟状况也导致了相当大的差异，当前吸烟者每获得一个QALY的成本是43,000美元，而既往吸烟者每获得一个QALY的成本高达615,000美元。

2013年12月，美国预防服务工作组（USPSTF）把采用低剂量CT筛查肺癌高危人群列为“B级推荐”，这意味着工作组推荐这种筛查服务，并且“高度肯定这种服务具有中等净效益，或者中度肯定其净效益为中度至显著。”依照《平价医疗法案》（Affordable Care Act），被USPSTF确定为“A级推荐”和“B级推荐”的服务项目必须由保险机构承担费用，不得向患者收取任何费用。

不过，今年早些时候，Medicare证据开发与覆盖范围咨询委员会的成员建议Medicare不报销筛查费用；委员会成员称，平均来讲，他们不确信已有充足的证据证明低剂量CT筛查用于Medicare人群的效益大于其危害。

Black博士及其同事总结道：“要在试验环境之外确定筛查是否具有成本效益，这取决于筛查是如何实施的。”

这项研究表明，如果只针对高危人群，那么肺癌CT筛查比目前推行的其他筛查服务更具有成本效益。如果只基于年龄让相应年龄段的每个人都接受肺癌筛查，这样做不但不具成本效益，而且有效性和安全性都不高。最关键的是肺癌风险而不是年龄。如果我们让肺癌风险很低的人接受CT筛查，那么很可能弊大于利。所以我们必须尽量平衡这种筛查的风险与效益，利与弊。

我们希望恰当的人群接受筛查。我们希望CT筛查的放射暴露量很低，这也是Medicare十分看重的一个方面……我们还希望放射科医生的读片质量标准化，CMS对此也非常关注和重视。