朱恒鹏：为什么唯独我们的医生有职称
2018-02-02 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
病人去医院时，往往倾向于找高职称的医生看病，各大医院的专家号更是一票难求。然而，在实际调研中，我们经常听到这样的说法“某医生的职称虽高，但水平并不出色。”职称与医术或医德到底是怎样的关系？ 纵观全球，职称制度可谓是中国医生的一大特色。为什么只有我们有职称？评职称的标准又为什么是现在这样？
病人去医院时，往往倾向于找高职称的医生看病，各大医院的专家号更是一票难求。然而，在实际调研中，我们经常听到这样的说法“某医生的职称虽高，但水平并不出色。”职称与医术或医德到底是怎样的关系？ 纵观全球，职称制度可谓是中国医生的一大特色。为什么只有我们有职称？评职称的标准又为什么是现在这样？
朱恒鹏在此前一篇文章中说到：国内医疗体制的行政等级制扼杀了家庭医生这个医生中的专业工种，这句话需要一些解释。职称制度，是医生行政等级制的一个核心体现，本文就先从“为什么唯独我们建立了医生职称制度”说起。
医生职称的本质是什么？
看起来，医生职称很类似军官的军衔、公务员的行政级别，以及帝制时代的官员品秩。其实，它们实际上就是一回事，都是行政等级制。在我们的干部人事制度中，职称、军衔和行政级别三者之间就有一一对应关系。
说职称是等级制，容易理解。“等级”具体内容有两个方面，能力等级划分及相应的待遇等级划分，待遇包括薪酬、福利（如住房）、可以支配的单位资源（如办公室面积）以及社会地位等。
说专业技术职称是“行政”等级制，其含义是，职称所代表的能力等级及相应的待遇等级，是通过行政制度决定的，即根据行政官僚确定的标准来划定，而不是通过非行政化的社会化或市场化评价机制划定的。
绝大多数医生应该知道，对应着职称的工资福利等待遇是由行政制度确定的，这个行政制度的名称是“事业单位人事薪酬制度”。但代表能力等级的职称评审制度也是行政制度，很多人可能不甚了了。未参与过行政工作的医生，可能以为职称是学术水平分级制度，而不是行政分级制度。而实际情况是，职称评定标准、评定程序和评定过程都是行政决策的结果，而非学术评价结果，尽管形式上看起来像是后者。
这样说并非是要提出什么“行政干预学术”的批评。事实是，我们的临床医生职称评定本就是行政管理的一个手段，和公务员定级是一回事儿，因此要服务于、服从于行政管理目的。因此，职称评定标准、程序和过程由行政决定，是题中应有之义，可不是什么行政干预，更不是不当干预。说白了，这就是人家行政部门的本职工作。若非行政管理需要，临床医生根本就不需要职称制度。
为什么要用行政手段划分医生等级？
一切缘起计划经济。
计划经济，自然就是行政化资源配置机制，不会是、也不能是要素自由流动下的市场化资源配置机制。众所周知，需要“配置”的资源，只能是稀缺即无法按需分配的资源，能够满足所有需要的资源如空气毋需配置。稀缺资源需要配置，自然就要对资源进行量和质的测度和划分。市场反映资源稀缺程度的机制是价格，价格是由拥有自主选择权的供求双方不断博弈形成的动态均衡结果。注意一点，供给者和需求者不仅包括市场上现有参与主体，还包括潜在的参与者。比如说，烤红薯价格不仅取决于街上那些卖烤红薯的和买烤红薯的，还受我这个潜在的供给者影响。若卖红薯的收益超过当教授的收益，我会转型卖红薯。
本文讨论的医疗行业，其核心资源就是医生。因此下文就直接把上述原理中的“资源”替换成“医生”来说。如果存在自由流动的医生人力资源市场，从而存在医生的市场价，管控公立医院的政府部门就可以参照市场价格来确定公立医院医生数量及其待遇，市场价格自然形成“等级”，此时就不需要医生职称制度。欧美日及我们港台都有公立医院，但其公立医院医生就没有职称，道理就在这里。市场上给医生什么待遇，公立医院就参照这个标准给呗，也只能参照这个标准给，高出市场标准太多，财政担不起；低于市场标准太多，医生会远离公立医院。
问题是，如果没有足够数量自由流动的医生，从而不存在医生市场价，行政部门如何确定公立医院医生的待遇，包括不同医生间的收入级差？聪明的读者已经猜到了，此时就不得不、也只能是使用行政手段来划分医生能力等级，并据此确定医生的待遇等级了。
划分等级的标准是什么？
那么，行政部门按照什么标准来划分医生能力等级呢？毛头小伙子立刻会冒冒失失地讲“这还不简单？按照医术和医德嘛”。
慢！别张嘴就嚷嚷，你先琢磨一下医术和医德如何测度、能不能测度好不好？
让我举个例子启发你的思路。帝制时代，皇位接班人即太子选择是个大问题，也是一直未能解决好的问题。对于太子遴选，中国历史上发展出来三个标准：立长、立嫡、立贤。哪个标准最优？
“当然是立贤了”，毛头小伙子立刻嚷嚷上了。
慢！别这么冒失好不好？你先想想何为“贤”？
贤，又是一个典型的人人都懂，细琢磨人人晕圈的中国概念。
如何判断贤与不贤？
考试？李煜、赵佶都是文采斐然，也都是亡国之君。
考察？路遥知马力，日久见人心。只是这话并不靠谱。“向使当初身便死，一生真伪复谁知”、“子系中山狼，得志更猖狂”、“男人靠得住，母猪能上树”。人是会变的。
“贤”虽好，不中用。那就只能在“长”和“嫡”这两个标准之中选择了。很显然，这俩标准简单明了、易测度、无歧义。长子，不就是大儿子吗？这个爹妈还不清楚？邻居还不清楚？嫡子，不就是皇后生的吗？证明你爸是你爸有点难度，证实你妈是你妈还是很容易的。
简言之，长和嫡这俩标准的最大优点就是易测度、易证实。注意，特别是容易让朝阳区群众证实，学术术语是“第三方可核实”。还有一点很关键，就是事后可以（反复）证实。
“第三方可核实”这一条至关重要，因为它是获得社会信任和支持的至关重要一环。夺了侄子帝位的明成祖朱棣，一辈子的痛就是希望人民群众相信他是马皇后的亲儿子，他这个心病扭曲了明朝此后二百年的政局。你说你妈是你妈远远不够，人民群众相信你妈是你妈才行。
“事后可以（反复）证实”这个原则，也是获得社会信任和支持的至关重要一环。你说你妈是你妈，谁信呢？乾隆不就一直恐惧有关他不是雍正亲儿子的流言吗？人类为什么会创设出妇女贞操制度，不就是让男人相信她儿子就是他儿子吗？
细心的读者已经看出来了，“第三方可核实”和“事后可（反复）证实”很大程度上是同义反复。总之，“第三方（事后）可核实”这个原则，兹事体大。
行文至此，道理已经很清楚了。在资源行政配置条件下，意味着由官僚队伍来给医生安排岗位，确定待遇。官员在做这些事时，必然需要一个标准。根据医生能力安排岗位及其待遇，自然是公认的准则。问题是如何评价医生能力？“医术”及“医德”和“贤”一样，没有客观可测度的标准。医术高低，医生之间都有分歧，领导干部就更搞不清楚了。
前述遴选太子标准告诉我们，由行政官僚队伍来进行医生能力评价，这个评价指标须满足三个条件：第一，必须是客观可测度的指标；第二，必须是第三方可核实的指标，即不能你说啥是啥；第三，必须是事后可核实的指标。回到临床医生的场景中，什么指标能代表医术且符合这三个条件？答案大家都知道：论文。论文数量可测度，质量可以根据所刊登杂志的等级来确定。论文质量和数量，人人可核查，随时可核实。这就是为什么论文成了医生评职称的主要标准。
重复一下，为什么说上述三个条件非常关键，为什么迄今还是不得不使用论文这个大家普遍觉得并不准确反映临床医生医术的标准？关键就在于论文的“第三方（事后）可核实”特征，使得行政化职称评定制度能够取得社会信任。对于从事公共管理的官僚，工作能够顺利进行的一个重要前提是其身份和行为能够获得社会信任。比如卫生局长或公立医院院长要任命某医生到更重要的工作岗位上，同时提高其工资待遇。一句“他医术高、医德好”是无法获得主管部门、单位同事和社会公众的信任的，大家会怀疑“他是真的医术高，还是因为是你的亲朋好友”？防止官员利用公共权力给亲朋好友谋取不当利益，本就是维持国有部门基本秩序的核心要求之一。而满足这一要求的重要制度安排就是招聘、任命、提拔和涨薪必须有客观可测度、第三方（事后）可核实的标准。论文这个标准是有很多缺陷，可是在满足上述条件方面，你能找得着比“论文”更好的指标吗？
解开绳结的关键在哪里？
先总结一下上文揭示出来的逻辑链条。
第一，公有制必然是行政（官僚队伍）配置资源。公立医院临床医生职称制度是行政等级制度，是行政化配置资源包括确定医生待遇所必需。
第二，因为是公有制，行政部门官员的公职身份及其工作必须获得社会信任，这就要求反应被评价人的能力和绩效的测度指标，必须满足“客观可测度、第三方可核查、事后可核查”这三个条件。因为医生职称制度本就是服务于医生人力资源行政化配置的一个制度，所以医生职称评定也要满足这三个条件。
第三，满足上述三个条件的指标比如“论文”（再比如“学历”）和能力之间有正相关性，但是相关性并不十分强。现实生活中，既满足上述三个条件又和“能力”完全正相关的指标往往没有。由此带来的问题是，满足上述三个条件的指标由于并不准确反映能力和绩效，因此，按照这样的指标确定的薪酬待遇并不符合“多劳多得，优绩优酬”原则，从而带来激励扭曲——你考核什么，就激励什么，行为人就侧重于什么。以医生为例，既然论文决定职称，职称决定待遇，那医生自然就会侧重于发论文而不是提高临床技术和医德，这就导致资源错配，造成大量高职称低水平的医生。
现在来看，这套制度为什么行不通？行政化配置资源，实际上就是供需双方之外的第三方配置资源，如前所述，这必然要求官僚队伍职业身份和职业行为的测度考核必须符合上述三个条件。但是，常常不存在满足这三个条件的同时又和能力与绩效完全正相关的考核指标。
然而，如果由供需双方自主决策，而不是由官僚队伍来行政配置，则上述关于能力和绩效要“可测度”这一条件并不必需。比如，由患者自己来决定医生的支付标准时，完全可以不需要客观指标而仅仅取决于患者的主观评价。“一个愿打，一个愿挨”的事儿，双方愿意即可，毋需第三方置喙。这就像找对象，男女双方的要求是“投缘就可以”。理解婚姻本质的人都知道，投缘的确是最关键的条件，但投缘却是个只有双方可感知的主观指标，第三方不管是父母、还是领导，亦或是中介都无从测度。在“父母之命、媒妁之言”制度下，就必须去寻找满足上述三个条件的指标，比如身高、收入、学历。而在“巧儿要自己找婆家”制度下，“投缘”即可，别人毋需监督评价。选择医生道理是一样的。
以上，就是为什么唯独我们国家有临床医生职称制度的原因。
实际上，咱们不仅仅医生有职称，国有单位的演员和歌星都有职称，比如李雪健就是国家一级演员。市场化机构的演员如周杰伦、刘德华这些就没有什么职称。同样是依靠专业知识和从业经验吃饭的律师也没有职称制度，因为中国的律所是以民营为主体的，律师是自由流动的自由执业者。明白了我们的医生职称制度是个行政等级制度，行政等级制度扼杀了家庭医生这个工种的道理就容易理解了。
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