中国病例：肉毒毒素中毒后，心脏骤停

Hey guys，见过的那些肉毒毒素中毒的求美者不少，也给大家总结过中毒的表现，但是今天的病例还是非常特殊，来自吉林大学第一医院急诊医学科的医生们报告了一个家族肉毒毒素中毒后，心脏骤停的凶险病例。我们赶紧来看看。

肉毒毒素中毒临床特征为对称性和下行性弛缓性麻痹，始于脑神经，发展至呼吸肌、上肢和下肢，导致呼吸衰竭和死亡（Emmery和Ellekvist，2021；Rossetto等人，2021）。肉毒毒素是一种剧毒神经毒素，可抑制神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，导致神经肌肉麻痹。肉毒毒素毒素有八种类型（A-H型）。其中，A、B和E型毒素与食源性肉毒毒素中毒有关（Barash和Arnon，2014；Dover等人，2014；Hutchinson，1992；Kumar等人，2016），当食物储存在pH>4.6、低盐和低糖含量的厌氧环境中时，肉毒毒素产生的外毒素引起肉毒毒素中毒，温度为4-45°C（Anniballi等人，2014）。同一个家庭的成员如果摄入相同的食物，都会出现肉毒毒素中毒的症状并爆发家族性肉毒毒素中毒。我们报告了一起食源性肉毒毒素病的家庭爆发。一家六口患肉毒毒素中毒；两人心脏骤停。他们的主要临床表现包括上睑下垂、构音障碍、周围无力和呼吸困难，这些症状很容易被误诊为重症肌无力。我们还回顾了以前的相关文献，以提高对这种罕见疾病的认识，最大程度地减少误诊和漏诊。

病例报告

一名62岁的男性因虚弱、头晕和恶心入院四天，吞咽困难和呼吸困难入院一天。该患者没有既往病史，也否认有任何遗传性疾病家族史。入院时，患者处于清醒和警觉状态。他患有构音障碍和双侧眼睑下垂（图1）。他的四肢肌肉力量为4级。肌腱反射减弱。除此之外，他的瞳孔是平等的、圆形的，对光线有反应。眼外肌的运动是完整的。家人报告说，患者在症状出现前吃了自制酱汁。血常规、尿液、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、肌钙蛋白I、肿瘤标志物、血液淀粉酶、血气分析、心电图和超声心动图结果均在正常范围内。肺和腹部计算机断层扫描（CT）显示没有异常。

图1

头部磁共振成像（MRI）检查显示多发腔隙性脑梗死。肌电图报告：

1 尺神经和正中神经的运动神经传导速度正常，表明周围神经没有异常。尺神经和正中神经的振幅相对较低，尤其是正中神经，这与轴突或突触前膜的潜在异常一致（表1）；

2 尺神经和正中神经感觉神经传导的速度和幅度正常，表明周围神经没有异常（表2）。复合肌肉动作电位（CAMP）波幅降低，提示轴突或突触前膜损伤；

3 针肌电图显示正常结果，不包括轴突损伤，这导致突触前膜异常是其临床症状的潜在原因（表3）；

4 右尺神经的重复神经电刺激（RNS）通过高频刺激导致波幅轻度增加（图2），但通过低频刺激则没有（图3）。肌电图结果不支持重症肌无力的诊断。

表1

血液自身免疫抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体、抗MuSK抗体（免疫法）和抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体（免疫方法）均为阴性。有机磷、毒鼠药、河豚毒素和重金属（汞、铅、砷、镉、铊、铬）的检测也呈阴性。血液样本和酱汁毒理学筛查均为A型肉毒毒素阳性（北京高信诊断有限公司，中国北京）。因此，患者被诊断为A型肉毒毒素中毒。

入院后，肉毒毒素抗毒素治疗（静脉注射20000单位，每天两次，持续8天，然后注射10000单位，每天二次，持续12天）、活性炭和青霉素。入院后第6天，患者没有胸痛或呼吸困难的主诉，心脏监测仪显示生命体征正常。然而，他突然因心脏停搏而心脏骤停。心肺复苏3分钟后，他恢复了窦性心律。他接受了气管插管和有创呼吸机辅助通气。肌钙蛋白I和电解质的重复实验室测试结果正常。

表2

入院第17天，患者上肢肌力为4级，下肢肌力为2级。入院第18天，患者意识清醒，可以完全睁开眼睛，并按照命令移动头部。入院第19天，患者在脱离机械通气失败后进行了气管造口术。第30天，患者家属要求转移到另一家医院进行进一步管理。一周后，家属报告患者再次心脏骤停后死亡。随后，该家庭报告了其他五名有类似症状的家庭成员。他们住进了其他医院，血液样本中的A型肉毒毒素呈阳性。所有人都食用了三年前自制的酱汁。除了作者的病人，还有一个病人也出现了心脏骤停。

表3

讨论

食源性肉毒毒素中毒的早期特征性症状是急性发作的神经功能缺损（复视和上睑下垂）和双侧对称性下行弛缓性麻痹，没有感觉障碍（Feilchenfeldt-Maharoof等人，2022）。2001年至2017年，美国报告了326例实验室确诊的食源性肉毒毒素中毒病例。A型肉毒毒素（211例，65%）是最常见的类型，其次是E型毒素（82例，25%）和B型毒素（22例，7%）（Luquez等人，2021）。大多数肉毒毒素中毒与自制肉类有关，如香肠和火腿，以及鱼类和蔬菜（Hutchinson，1992）。Costa等人报告了一名女性患者，她有食用自制香肠、蚕豆和蜂蜜的病史，没有其他流行病学背景（Costa等人，2021）。她因视力模糊、头痛、头晕和呕吐入院一天，随后出现双侧单眼复视、构音障碍和双侧上睑下垂，并迅速发展为呼吸停止。进行了神经肌电图检查，发现突触前病变与肉毒毒素中毒一致。她在接受肉毒毒素抗毒素治疗后完全康复。Palma等人报道了一名37岁男性，在食用香肠后出现上腹痛和呕吐，随后出现复视、视力模糊、面部和上臂肌肉无力、进行性吞咽困难和口干（Palma等人，2019）。在血液样本中检测到B型肉毒毒素。患者的症状在支持性护理后有所改善，几周内神经系统完全恢复，三个月后没有相关症状。在中国西北牧区，食用干牛肉和羊肉主要导致肉毒毒素中毒。东北地区居民日常食用酱汁较为普遍，应高度警惕肉毒毒素中毒的发生。作者报告了一起食源性肉毒毒素病的家庭爆发。

图2

共有六名家庭成员相继出现与肉毒毒素中毒症状一致的症状。几项研究报道了食用不适当准备的食物后爆发的家族肉毒毒素中毒（Akdenizet等人，2007；冯等人，2015；Rafieet al.，2017）。来自同一家族的有复视、上睑下垂、吞咽困难、构音障碍和肌肉无力症状的患者应提醒临床医生排除肉毒毒素中毒。同时，一旦诊断出食源性肉毒毒素病患者，同一家庭的成员也应该接受最近的食物注射和临床症状的采访。患者家族中有两人心脏骤停。肉毒毒素中毒可导致心脏骤停。潜在的病理生理学可能来自电解质失衡或自主神经功能障碍。去极化神经肌肉阻滞剂，如琥珀酰胆碱，可诱发高钾血症。Chakravarty等人报道了一名伤口肉毒毒素中毒患者，他死于琥珀酰胆碱诱导的高钾血症引起的心脏骤停（Chakravatty等人，2000）。此外，肉毒毒素中毒可导致长期的自主神经紊乱（Vita等人，1986）。A型和B型毒素都可能导致心脏骤停。Hoover等人报道了一名一个月大的婴儿因B型毒素而出现肌张力减退和心肺骤停（Hoover等人，2016）。Lonati等人报告，另一名8个月大的女孩在入院12天后死于严重呼吸衰竭和心脏骤停（Lonatit等人，2011）。这名婴儿食用了一份家庭罐装火鸡餐，经检测A型肉毒毒素呈阳性。Emmery等人报道了一名59岁的女性，她在食用自制鱼食后出现恶心和呕吐，随后心脏骤停，心肺复苏、呼吸机辅助通气和抗毒素治疗后窦性心律恢复（Emmery和Ellekvist，2021）。

图3

病人在心脏骤停几天后死亡。研究表明，特定的临床症状，如呼吸窘迫、全身无力、意识缺乏和无腹泻，与高死亡率有关，而早期抗毒素治疗并不能改善结果（Sacidi等人，2021；Varma等人，2004）。作者的心脏骤停患者从未报告任何胃肠道疾病。心脏骤停前心电图、心肌酶和血气分析均在正常范围内。因此，他的心脏骤停不太可能是由于心肌梗死或呼吸衰竭。我们认为他的心脏骤停是由肉毒毒素中毒引起的自主神经损伤引起的。食源性肉毒毒素中毒和重症肌无力有相似的症状，仅凭症状很容易被误诊。肌电图可以区分两者。该患者的传导神经测试排除了外周神经损伤。RNS通过高频刺激而不是通过低频刺激导致大约80%的波幅增加。大多数重症肌无力患者都有正的低频刺激，这与疾病的严重程度有关。因此，该患者的肌电图变化与突触前膜变化一致，但与重症肌无力无关。此外，抗AchR自身抗体可在80%-90%的重症肌无力患者中检测到。一些AchR抗体血清阴性的重症肌无力患者具有抗MusK或抗LRP4抗体。作者的病人这些抗体检测结果呈阴性。

结论

肉毒毒素中毒的症状与重症肌无力的症状相似，仅凭临床症状很容易混淆。肉毒毒素中毒可因电解质失衡、自主神经功能障碍或A或B型毒素而导致心脏骤停。某些临床症状可能与高死亡率有关。应进行毒理学筛查和肌电图检查以进行鉴别诊断。一旦确认肉毒毒素中毒，应尽早给予肉毒毒素毒素和血浆置换以挽救生命。还应考虑家庭疫情，以避免同一家庭成员之间的漏诊。对于肉毒毒素中毒康复的患者，常规临床随访评估应包括心电图和超声心动图检查，以评估心脏功能。

参考文献

1. Yang W, Jiang D, Li R, Sun L. Food-borne botulism from homemade sauce leading to cardiac arrest: A family case series with literature review. Toxicon. 2023 Oct 21:107326. doi: 10.1016/j.toxicon.2023.107326. Epub ahead of print. PMID: 37871760.