K药成三阴性乳腺癌的治疗利器？看看诊疗指南怎么说？

三阴性乳腺癌的概念最早于2005年被提出，其是目前临床中最常见的孕激素受体、雌激素受体、人表皮生长因子受体-2均呈阴性表达。三阴性乳腺癌属于高危乳腺癌，患者极易出现远传转移，肿瘤侵袭性较强，因此，三阴性乳腺癌患者临床预后质量比较差。

数据显示，40%~65%的三阴性乳腺癌患者程序性死亡受体-1（PD-1）表达阳性，表明或许相当部分的三阴性乳腺癌患者可能从PD-1/PD-L1免疫治疗中获益，其中K药帕博利珠单抗注射液就能阻断PD-1和乳腺癌肿瘤细胞上的配体结合，增强机体对肿瘤的免疫反应，发挥抗肿瘤效应。

2020年11月13日，美国食品药品监督管理局加速批准了K药与化疗联用，用于肿瘤表达PD-L1（[CPS]≥10）的不可切除局部复发性或转移性三阴性乳腺癌患者；2022年11月9日，K药在中国获批新适应症，联合化疗新辅助治疗并在手术后继续K药单药治疗，用于经充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥20）的早期高危三阴性乳腺癌患者的治疗。

值得一提的是，《2022中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》基于KEYNOTE-522研究进一步将化疗联合PD-1抑制剂作为三阴性乳腺癌新辅助治疗以及新辅助后辅助治疗的Ⅲ级推荐。

2022中国临床肿瘤学大会（CSCO）乳腺癌诊疗指南推荐

1. 三阴性乳腺癌的新辅助治疗

诊疗指南建议三阴性乳腺癌患者接受新辅助治疗时，可在接受紫杉类联合铂类化疗药物治疗的基础上增加PD-1抑制剂（比如K药），进而提升患者病理学完全缓解的概率（Ⅲ级推荐）。

2. 新辅助治疗后三阴性乳腺癌的辅助治疗

诊疗指南建议接受PD-1抑制剂新辅助治疗后，病理学达到完全缓解的三阴性乳腺癌患者继续接受PD-1抑制剂辅助治疗满一年（2B级推荐）；针对接受PD-1抑制剂新辅助治疗后，病理学未达到完全缓解的三阴性乳腺癌患者来说，下一步的辅助治疗仍需要接受PD-1抑制剂治疗满一年（2B级推荐）。

3. 三阴性晚期乳腺癌的解救治疗

诊疗指南建议，对紫杉醇治疗敏感的三阴性晚期乳腺癌患者，可以使用蛋白紫杉醇联合PD-1抑制剂（如K药）治疗（2A级推荐）。

K药治疗会出现哪些不良反应？

K药联合疗法是第一个被批准用于高危早期三阴性乳腺癌的免疫治疗方案。临床研究表明，接受K药治疗的患者可能会发生皮肤不良反应、甲状腺功能障碍、肝脏毒性、免疫相关性肺炎等不良反应。

1. 皮肤不良反应

皮疹、瘙痒、白癜风等免疫抑制剂相关皮肤症状发生的中位时间大约为5周，大部分患者出现的皮肤毒性会在5~6周内痊愈，并且不影响免疫抑制剂的继续使用。这些皮肤反应的出现表明PD-1抑制剂的治疗可能是有效的。

2. 甲状腺功能障碍

接受PD-1抑制剂治疗的患者，约20%会出现甲状腺功能障碍，这种不良反应一般发生在治疗的早期阶段。如果在治疗期间，患者出现了甲状腺功能亢进，可继续使用免疫抑制剂，也可以使用β受体阻滞剂缓解不良反应。如果患者出现了持续性甲状腺功能减退，要在排除肾上腺功能不全后遵医嘱使用左甲状腺素替代治疗，不需要终端帕博利珠单抗治疗或使用皮质类固醇。

3. 肝脏毒性

患者出现肝脏毒性不良反应的主要指标为转氨酶水平增加，如果转氨酶升高至正常值的3-5倍，患者应遵医嘱暂停使用免疫抑制剂，如果转氨酶超过正常值3-5倍的临界值，应遵医嘱永久停用免疫抑制剂。

4. 免疫相关性肺炎

在治疗期间，患者可能会出现免疫相关性肺炎，主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，甚至可能会发生呼吸衰竭。如果患者的肺炎程度在2级以下，可遵医嘱进行皮质类固醇治疗；如果肺炎严重程度到达2级，患者应暂停使用帕博利珠单抗；如果肺炎为3级或4级，患者应永久停用帕博利珠单抗。

就乳腺癌治疗而言，免疫治疗在临床上的应用并不广泛，但三阴性乳腺癌是可以从免疫治疗中显著获益的乳腺癌亚型。随着研究的进一步进行，免疫治疗会更加丰富三阴性晚期乳腺癌的治疗方案。

参考文献：

[1]赵婕,王芳,陈萍,杜闯.雄激素受体、胰岛素生长受体1表达与三阴性乳腺癌的靶向治疗疗效及预后的相关性研究[J].实用癌症杂志,2023,38(04):664-667.

[2]2022中国临床肿瘤学大会（CSCO）乳腺癌诊疗指南

[3]帕博利珠单抗注射液说明书