烧脑问答：时下公立医院改革的yes和no

“互联网+”最大的改变，我体会有两点：第一，互联网使医疗服务模式、理念发生很多变化，患者和医生的交流不仅集中在疾病上，而是整体健康，转变患者就医体验和医院的服务方式是互联网正在做的事情；第二是转变，目前的经营模式还是以医院为中心，今后要真正转变到以患者为中心，通过市级医院到区级医院，一直到社区卫生服务中心乃至深入到家庭，通过互联网平台把它连接起来，对患者的健康进行全流程管理。

围绕分级诊疗的真声音

河北省南皮县人民医院院长张秀治提到一个问题，大医院扩张甚至用“互联网+”与基层医院抢医生、抢患者，让分级诊疗成为空谈。如何化解“张秀治们”的焦虑，各位专家畅谈自己的看法。

孙喜琢：大力发展全科医生

大医院用“互联网+”抢患者其实是在情理之中，不管是县医院还是大三甲医院，哪个医院希望医院小一点、患者少一点？谁都不希望。要发展要养人就要扩张。医院希望患者越多越好，百姓希望自己不得病才好——现行医疗服务体系和百姓的健康需求存在很多不一致，如果能够让它们一致的话，我们的改革就成功了，路很艰难，分级诊疗是一个手段。

我所在的区域采取了医疗保险打包付费的探索，家庭医生要签约很多社区居民。比如一个家庭医生签约100个人，去年住院花了1万块钱，这都是给医疗机构的。如果你的健康管理做好了，生活习惯改善、降压等这些做到位的话，今年花8000，省下的2000给医疗机构。医疗机构就拿这些钱奖励医生，双方协商奖励金额，这叫打包付费、节余流动。

这样，家庭医生就会积极做这项工作，公立医院就不再是希望患者越多越好，大医院还能扩张吗？实际情况是全科医生比专科医生还缺，没人愿意做，这需要政府出台综合配套设施。所以，还是有一些办法，但需要我们付出努力。

廖新波：基层医院可以尝试“网络全科医生”

张院长说出全国县级医院的期盼和顾虑，我希望你用平常心对待，任何医院目前都处于市场竞争的状态之中，不管是公立医院还是私立医院，一切以市场为导向。不要怪互联网，其实你可以利用互联网，它最终为你提供很多机会，为什么不可以把互联网和传统制度结合起来？

县级以下医疗机构更多做的是预防康复工作，可以做互联网+全科医生的“网络全科医生制度”，这是我一直提倡的。网络全科医生应该成为一种制度，在职业上予以认可，并通过绩效考核进行支付，全科医生的很多工作完全可以通过互联网来做。

关于分级诊疗，我的看法是，最大的考验是政府。互联网+全科医生+医生自由执业+医院支付改革，医生能自由流动，医生创造的价值和医院创造的产值没有利益关系的时候，医生就更加自由。我给你的建议是，抓住互联网的机遇发展你的全科医生，尤其是网络全科医生。

韩晓芳：分级诊疗应基于服务功能而非医院级别

小医院觉得大医院把患者抢走了，大医院认为小医院没本事患者才跑来，大家都不满意。这件事在我看来，主要是体制机制存在问题。

对于分级诊疗，我个人的观点是，不应该是一二三级医院的分级诊疗，而是按服务功能分级。基层医疗机构应该做什么，要做健康守门人，绝对不能把基层都做成医院化。

往上走是区域医疗中心，资源分布均衡化、均质化培养医生，不要让所有老百姓都跑到北京、上海来看病，否则永远解决不了看病难和医患纠纷问题。这不是医院能做的事，而是政府应该做的。

再往上是金字塔的塔尖，应该是国家重点专科和重点学科，重点在科技攻关、技术创新和高层次人才培养，而不是跟小医院争抢患者。

下一步的大趋势是，必然有一大批大医院的医生走出大医院、走向社会各个方面，包括专科医院、康复医院、基层，80%的病人沉下来，上面要那么多医生干什么。怎么走？不是轰下来，而是自己走出去，解放医护人员，打破单位制度，让医生能够自由进出，合同聘用，双向选择，建立灵活的就业制度，允许医生搞部分工作时间制度，让自由执业阳光化。

取消药品加成后，怎样保证补偿落地

取消公立医院的药品加成后，补偿如何落地，同样是当晚探讨的一个热点。北京实施的医事服务费做法值得借鉴。

韩晓芳：扭转补偿机制是关键

首先政府要下决心推行医药分开，取消药品加成是一定的。当然，背后的关键是补偿机制改革，一定要把相关医疗服务价格、医保等补偿机制都给扭过来，让医生不再依靠卖药、大检查、耗材等。

取消药品加成之后怎么补？国务院文件现在提的是三条渠道，一是调整医疗服务价格，二是增加财政补偿，三是医疗机构自己消化一部分。北京2012年开始做医药分开试点，当时提出三句话：一是患者负担不增加；二是医院收入不减少；三是医保资金能承受。我们希望做一个平移改革，把挂号费、诊疗费、药品加成三项打包，平移做医事服务费。把机制转过来，医生就不想着挣药钱。

刘建：打开脑洞给出医院的解题法

北京做这件事的意义在于，为这种理论试一下水。大家以后别再简单地问取消药品加成后，政府给你补了多少，不是这个账。但回过头来说，从医院院长角度看，我们还有很多收费不合理的现象，其实劳务费收入价格过低这是很长时间困扰我们的问题，这个要变，但变要通过取消药品加成。取消药品加成的最大意义在于切断了医院和药品之间的利益关系，至于医生和药品之间的利益关系到现在为止也没彻底切断，大家心中自有定论。

解决这个问题，不要光算经济账，这个命题作文我们早晚要做。北京5家医院做了以后没有推开，到现在为止，我不认为所有医院都能靠这一个方法可以解决，它对二级医院的吸引力没有那么大。当然，一定有其他方法可以解决这个问题，能不能在这个基础上多考虑一些方法，只不过现在我们的脑洞开得还不够。