病情简介
患者男性，75岁，以“腹痛伴恶心、呕吐2天”为主诉入院。
现病史：患者2天前，突然出现上腹部疼痛，程度剧烈，持续性，伴恶心、呕吐5-6次，均为咖啡色样胃内容物，当地医院给予“艾司奥美拉唑、生长抑素”等药物治疗后患者腹痛较前有所好转，化验提示血象较前升高，PCT大于100ng/ml，心、肝、肾均出现不同程度损害。今为进一步治疗，来我院，急诊以“急性胰腺炎”收入急诊科重症监护室。患者本次发病以来，患者神志清，精神差，未进食、睡眠不佳，大、小便正常，体力差，体重未监测。
既往史：既往有慢性支气管炎、肺气肿病史，偶有咳痰、喘息症状，具体不能详细描述；10年余前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术；4年前曾患“脑梗死”，目前患者可跛行。余系统回顾无明显异常。
入院检查：
体格检查：体重75kg，T：36.8℃， P：109次/分，R：22次/分，BP：180/87mmHg。
双肺呼吸音清，可闻及哮鸣音；全腹柔软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹部未触及包块；肝脏、脾脏肋下未触及；腹部平坦，右上腹可见一长约15cm陈旧性手术疤痕，叩诊腹部呈鼓音，肝区、双肾区无叩击痛；肠鸣音4次/分；其余部位无阳性体征。
实验室检查：
1. 血常规：WBC 10.41*10^9/L，N% 91.3%，HCT 25.5%
2.尿常规：
3.电解质：
4.CRP：106.7 mg/L，PCT：＞100ng/ml
5.肝功能：
6.肾功能：肌酐183umol/L、尿素21.26mmol/L、UA 570umol/L。
7.血淀粉酶：1053U/L，尿淀粉酶：1074U/L。
8. proBNP 2340pg/ml，hsTnI 0.029 ng/ml，心肌酶谱：
9.采集外周血两套行病原学检测。
10.血气分析：
11.其他阴性结果：电解质、血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能、血糖及糖化血红蛋白无明显异常。
影像检查：
1.腹部CT：考虑急性胰腺炎；胆囊未见显示；腹腔积液。
2.心脏、颈部血管彩超：左室舒张功能受损；双侧颈动脉硬化并斑块形成。
3.腹部彩超：胆囊切除；胆总管扩张；前列腺增生；前列腺钙化灶。
4.心电图无明显异常。
入院诊断及治疗方案：
入院诊断：
1.急性胰腺炎；2.脓毒症；3.多器官功能障碍综合征（心、肝、肾、肺）；4.急性上消化道出血；5.慢性阻塞性肺疾病；6.低蛋白血症；7.贫血；8.脑梗死后遗症；9.胆囊切除术后。
初步治疗方案：
1. 禁食水，给予抑酸、抑制胰酶分泌，保持水电解质酸碱平衡，纠正低蛋白血症、护肝降酶、保护胃黏膜治疗，防治并发症。
2. 美罗培南1g Q8h ivgtt控制感染，严密监测病情变化。
3. 留置胃管、无创辅助通气、行右锁骨下静脉穿刺置管术、留置导尿管。
病情变化
Day 2
0：15出现喘息，氧饱和下降，经抢救后好转。目前急性病面容，神志清楚，精神差。双肺呼吸音清，可闻及呼吸相哮鸣音。心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音。全腹柔软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音4次/分。患者入院时PCT大于100ng/ml，复查PCT下降至58.83ng/ml，考虑抗感染有效，继续应用美罗培南1g q8h；余给予保肝、抑制炎症反应、全肠外营养支持等治疗，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，维持内环境稳定；患者血色素低，考虑消化道出血引起，给予输注红细胞悬液。
？ 床旁胸部DR示：双肺炎症，考虑右侧少量胸腔积液。
Day 4
患者目前血象、炎症指标较前明显好转，考虑抗感染有效，继续目前抗感染方案；患者腹部体征较前好转，肠鸣音可，昨日已排便，今日可尝试进水；患者肝肾功能有所好转，经输血后血色素较前有所升高；复查胸部CT和彩超示双侧胸腔积液，以右侧为着，行胸腔穿刺闭式引流术。
？ 胸、腹部CT：
1.胰腺炎，Balthazar分级C级，
2.胆囊未见显示，
3.十二指肠降段憩室，
4.右肺上叶后段炎性改变，
5.肺气肿，
6.双侧胸腔积液，
7.右肺中叶、左肺上叶、右肺下叶机化性改变，
8.左肺下叶后基底段结节，
9.前纵隔软组织结节-异位甲状腺肿结节？
？ 彩超示：胆囊切除术后：脂肪肝，肝静脉增宽，胰腺实质回声减低、增粗（考虑胰腺炎），脾大，双侧胸腔积液。
？ MRCP提示：
1、胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张。
2、胆囊未见显示。
3、肝周少量积液。
4、胰腺炎。
Day 5
昨日尝试进水后无明显腹部不适，今日给予流质饮食。入院时采集的两套外周血标本培养5天，未见细菌生长。复查心、肝、肾功能，逐渐恢复；炎性指标明显下降，腹痛缓解；间断发作哮喘，经雾化、抗炎、平喘等处理可缓解。患者目前生命体征平稳，转至普通病房继续治疗。
血淀粉酶变化：
感染标记物：
体会
1. 患者突发上腹部剧烈疼痛，伴呕吐；血（1053U/L）淀粉酶升高，超过3倍正常值上限（135U/L）；腹部CT可见胰腺边缘模糊，彩超示胆总管扩张；心、肝功能有不同程度损伤以及持续的肺、肾功能衰竭；贫血、低蛋白、电解质紊乱，重症急性胰腺炎（SAP）诊断明确，且病情危重。感染标记物明显增高（WBC 10.41*10^9/L，N% 91.3%，PCT：＞100ng/ml ，CRP：106.7 mg/L），存在脓毒症。
此患者未行胰脂肪酶检测，与淀粉酶相比，脂肪酶在急性胰腺炎的诊断上具有更好的敏感性和特异性，是AP的常规检测项目。
2.腹部CT示胆总管扩张，后MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张，ALT、AST明显增高，并且患者已戒酒10年，血脂正常水平，影像学检查未发现胰头/壶腹部肿瘤，考虑患者为胆源性胰腺炎。在我国，胆源性胰腺炎是最常见的急性胰腺炎，占总发病70%左右[1]。
3.SAP起病凶险，病程长，分为急性期和恢复期。急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点为维护这些器官的功能[2]。胆源性SAP急性期治疗主要包括[2-7]：
手术：凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于急性胆源性胰腺炎患者，推荐在同次住院期间即完成胆囊切除。本例患者MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张，但无梗阻，且其10余年前已切除胆囊，采取保守治疗。
早期液体复苏：早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，其不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。研究表明，相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。SAP早期治疗过程中需要重点监测血管内容量状态，以保证充分的液体复苏。
器官功能的维护治疗：
①针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。
②针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法。
③其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。
营养支持：对于急性胰腺炎患者，在能耐受的情况下早期经口进食（24h以内），而非嘱患者禁食。对于无法经口进食的急性胰腺炎患者，应选择肠内营养而非肠外营养。传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁食使肠道休息，以免 进一步刺激胰腺。然而，近期的证据表明恰恰相反，早期饮食对患者有益。维持肠内营养被认为有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。本次讨论的患者在营养支持上仍有不足，采取得是禁食水联合全肠外营养的方式。
抗菌药物的应用：
①不建议常规预防性使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。
②但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。
③若发现脓毒症，应尽早开始抗感染治疗。SAP继发脓毒症的病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌、肠球菌和厌氧菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，碳青霉烯类抗生素仍是首选，对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。
此患者脓毒症诊断明确，考虑其有脑梗死后遗症，留取外周血培养标本后，初始经验性治疗选择了美罗培南1g Q8h，治疗5天，抗感染有效，生命体征平稳转至普通病房后，更换抗菌药物为头孢唑肟2g Q12h，抗菌药物选择及使用是合理的。
4.多学科协作。SAP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，建议医疗机构成立MDT救治小组。通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率[2]。
原始出处：
[2]中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见（草案）[J].中华胰腺病杂志.2015，15(4)：217-224.
[3]Italian Association for the Study of the Pancreas .Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. 47 (2015) 532–543.
[4]中华医学会外科学分会胰腺外科分组.急性胰腺炎诊治指南[J].中国实用外科杂志.2015，35(1)：4-7.
[5]Joshua A. Greenberg， MD Jonathan Hsu， MD Mohammad Bawazeer，et al. Clinical practice guideline： management of acute pancreatitis[J]. Can J Surg.2016，59(2)：128-140.
[6]周鑫 译，杨桂元，钱祝银 审. 《2018年美国胃肠病学会指南：急性胰腺炎的初期处理》摘译[J].临床肝胆病杂志.2018，34(5)：978-981.
[7]马焕先，何蕾，蔡守旺，等.重症急性胰腺炎继发脓毒症的病原菌菌谱及耐药性分析[J].中华外科杂志.2017，55(5)：378-383.
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