影像拾遗：胆囊壁增厚，不要忽略这个病

胆囊腺肌瘤病为一种原因不明性良性增生性疾病。据报道，胆囊切除的标本中有2%-8%发现本病，以腺体和肌层增生为主，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确，发病原因最主要的学说是由于胆囊异常收缩导致胆囊腔内压力增高，形成罗-阿氏窦。1960年jutras提出了比较系统的概念，认为是胆囊壁上一种组织成分发生过度增生的结果，它既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变，它也不具有肿瘤那种破坏性趋势。正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而形成罗阿氏窦，它一般不到达肌层，在有腺肌增生病时可见粘膜肥厚增生，罗阿氏窦数目增多，扩大成囊状，深入肌层，甚至可深达近浆层，形成粘膜内憩室。囊内易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊的形态不一，可呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径可自针尖大小至8-10mm左右。

胆囊腺肌瘤病女性多于男性，绝大部分患者表现为右上腹痛，其中超过90%的患者并发胆囊结石。也有部分患者无明显症状，为偶然发现。胆囊腺肌瘤病可以分为三型：局限性、节段型、弥漫型。节段型胆囊腺肌瘤病可见胆囊环形狭窄，将正常胆囊分隔为2个腔。

尽管胆囊腺肌瘤病不是一个癌前期病变，但有少量文献报道胆囊腺肌瘤病患者进展为胆囊癌——我们认为这可能与胆囊腺肌瘤病本身没有太大关系，而是与胆囊结石和慢性胆囊炎有关。

CT表现

弥漫型：

1.胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔狭窄，胆囊的腔内面及浆膜面光滑，肝胆界面清晰。动态增强扫描，动脉期见胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的基层呈不均匀强化或较均匀强化，典型者可见不强化的罗-阿氏窦，表现为小憩室样病变或胆囊壁内囊性灶。

2.胆囊CT造影：口服胆囊对比剂后12hCT扫描，胆囊腔内充满对比剂，餐后30min胆囊收缩，对比剂进入Rokitansky-Aschoff窦内，表现为胆囊腔缩小并呈高密度，周围环状分布多个点状高密度影，状如光环，文献中称之为“光环征”，为弥漫型胆囊腺肌增生症的特征性表现。

节段型：

胆囊壁局限性增厚，胆囊腔1至2处环状狭窄，其余部分胆囊壁正常。增强表现与弥漫型相似，有时误诊为胆囊癌，但不强化的胆囊壁内囊性灶（罗-阿氏窦）是其重要的鉴别征象之一。

局限型：

胆囊底部局限性囊壁增厚，状如小帽，增厚的胆囊壁密度均匀，内外面均光整，与周围正常胆囊壁分界清晰，其他部位胆囊壁无增厚。增强扫描病变区域动脉期不均匀强化，门静脉期与延迟期均匀强化。“小帽征”及不强化的胆囊壁内囊性灶（罗-阿氏窦）高度提示本病。

MRI表现

        除了CT表现之外，MRI对诊断胆囊腺肌症有着更直观的优势，长TE序列对显示胆囊壁内罗-阿氏窦有着明显的优势，典型病例可见细线状高信号管道与胆囊壁内囊性灶相连，对诊断该病有着重要价值。

鉴别诊断

胆囊腺肌症与胆囊癌鉴别：前者的强化方式是动脉期胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门静脉强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊癌的强化方式是动态增强扫描呈持续性明显强化，且持续时间长。

胆囊形态僵硬，胆囊壁不规则增厚及胆囊壁分层消失伴明显强化，且胆囊窝周边肝实质受累时，多提示胆囊癌的可能性。

胆囊外侧壁不规则增厚，特别是内壁呈结节状或不平整多支持胆囊癌，胆囊壁均匀增厚且腔内外壁光整多为腺肌增生症。

“小帽征”及不强化的胆囊壁内囊性灶（罗-阿氏窦）是鉴别基地型GBA与腔内型胆囊癌的一个重要征象。