社科院：寻回医疗服务的本真：医生变形记
2017-07-14 孙梦婷 中国社科院公共政策中心
公家人的身份没给医生带来更多的尊重，却让医疗行业被指责与埋怨充斥，而被困住的局中人却不能也不愿逃出。
新医改7年，增量改革推进困难，社会办医雷声大、雨点小，存量改革又毫无进展，公立医院种种问题积重难返。一句话总结改革成果，只敢呵呵一笑你懂的。难道之前的路都走错了？倒也未必。全国各地那些多种多样的医改尝试，总有可以说道说道的。
宿迁医改十余年间，“公立医院改制、民营医院当家”的做法一直广受争议。然而，其改革成功与否，效果如何，医改“砖家”说的不算，时间和市场自会给出答案。
今年五月，笔者随研究团队深入调研宿迁三县两区、访谈各级医疗机构十几家，希望通过投资人、院长、医生，及患者的眼睛观察到一个真实的宿迁医改。今天，我们就从医生的变化入手，说说医改那些事儿。
一、“一夜之间，我们都丢了编制”
“当年仇和卖医院，谁也不高兴，谁也没办法。”原宿迁市R医院的一位陈医生在访谈中如是说。2000年左右，宿迁公立医院资不抵债，运营维艰，省里不给钱，无奈之下，市政府决定卖掉医院、甩掉债务包袱，走市场化经营道路。公立医院纷纷改制为民营医院，除少数医生保留编制外，大多数医生都成了无编制的社会人。
公立医院没了，医生怎么办？正如宿迁E医院的杨医生所说，“从吃公家饭、旱涝保收，到要自己赚饭吃，谁一开始都怕呀。但眼看着大家伙儿的医院都卖了，身份都没了，郁闷也没用，还不如好好想想出路呢。”
人一想开，心思也就活了，医生队伍的活力就激发出来了。通过访谈我们发现，面对公立医院改制的浪潮，医生们的想法和出路大有不同。家里有点儿钱的、有想法的医生觉得，反正没了编制，替别人打工不如替自己打工，决定加入购买医院的资本大军；家里没钱但有能力的医生就想着，资本入股不行我就技术入股、能力入股，成为医院管理层，换一种方式为自己打工；而那些想法、能力、医术都中不溜的医生，大多随波逐流，觉得在哪打工都是打工，哪家医院要我，我就去哪家医院。
自由竞争的医疗市场下，医生资源也自然优胜劣汰。宿迁E医院的杨医生表示，一个月两个月看不出来，一年两年可就看出差距了。有管理才能、医术还过硬的医生，跟没能力、还懒散的医生比起来，收入高了好几节，日子过的一点儿不比过去差。
二、“敢多开药、猛检查？根本混不下去！”
说到医生的收入问题，众所周知，公立医院医生基本靠药品、医疗器械回扣过活，基本工资加绩效有时候还赶不上回扣的一个零头。老百姓怨声载道，说医生看的不是病，是老百姓的荷包袋，袋子空了，病也不见得能好。
对此，泗洪县K医院姜医生承认，十几年前在公立医院工作时，每个月累死累活的，工资加奖金还不到4000元，自然想着开药拿点儿回扣。而且院里人人都拿，上到医院院长，下到护士，如果不拿，科室关系不和谐，自己也混不下去。至于药品回扣有多少钱，与各科室性质相关，也看医生开药狠不狠了，“一般就跟明面上的工资差不多”。
但在民营医院，这回扣可就想拿也没法拿了。个中原因，姜医生解释到，我们这是在民营医院打工，跟公立医院可不是一回事。虽然公立医院和民营医院都受医疗服务价格管制，看病赚不了什么钱，得靠卖药，但这个钱怎么个赚法，还是大有不同。
公立医院卖药，国家要求指定采购价基础上，15%以内固定加价，明面利润有限，医院和医生都要从中索取“返点”和回扣，开药越多，收益越多。想多挣点，就得多开几盒药。民营医院销售价虽然跟公立医院接近，甚至还要再低点，但自己议价自己采购，买药钱就要比公立医院便宜多了。同样的药，同样是挣100块，公立医院可能要卖四盒，才挣得回来，民营医院卖一盒就可以了。原本公立医院医生拿回扣的部分，完全可以变成民营医院里的阳光收入，医生多劳多得、优劳优得。
我接着问姜医生：“那民营医院会不会也卖四盒，把赚100块变成赚400块，又或者民营医院医生为了自己多拿回扣，悄悄地多卖药？”他解释：“至少在宿迁，操作起来，不大可能。周边民营医院这么多，市场竞争这么激烈，医院、医生再多开药、开贵药，病人就跑了。病人都没了，医院还跟谁卖药，赚谁的钱？医生要想为了自己多赚钱，砸医院的招牌，院长绝不会任他胡来。这样干的医生不是没有，不过真的混不下去。”
姜医生接着说：“再说，其实没了回扣，我们的民营医院也活的不错。虽然现在医生的收入跟之前比高不了太多，但起码活得心安理得，再不用挖空心思开药、开检查，担惊受怕了。老老实实看病开药，患者看病也得实惠，看见你热情得不得了，家里亲戚有什么不舒服，都带来找你，给你增加业绩，这不也挺好？”
我想了想问：“那有没有一种可能是：宿迁所有的民营医院都联合起来，一起卖高价药、一起开大检查？”姜医生的回答也绝了：“你说的是公立医院吧......搞烂了行业风气，大家一起完蛋。我们不想这么做，市场没了，公立医院还有政府呢，我们只能靠自己。”
最初，听完姜医生的叙述，我和你一样，认为这只是个案，说明不了什么。但连着访谈几十位医生后，得到的答案都大同小异。由此可见，医院民营化后医生的行为模式，并非如大家原本想象的那样“一放就乱”，反而有所矫正。
三、“我这没什么医患纠纷，都把患者捧在手心里”
许多公立医院医生都抱怨医患关系差，病人的病还没看好，自己的命就丢了。因此，我不免好奇，在几乎没有公立医院的宿迁，医生是与那些公家医生同病相怜，还是截然不同。访谈几十位医生后，我发现：医患纠纷哪哪都有，毕竟医生、患者立场不同，偶尔发生冲突也是正常。但是，相比公立医院，民营医院的医患纠纷少多了，究其原因，可能是民营医院医生比公立医院医生“苦”多了。
正如沭阳县Z医院的一位曾就职于某公立医院的护士说的，以前自己科室的主任都是天老爷，对患者爱搭不理，患者稍微多问几嘴，医生就心烦。现在科室的医生、护士都得捧着、哄着病人，生怕病人一不满意就走了跑了。我们在宿迁访谈了很多医生、护士，几乎人人都把“服务态度”挂在嘴边。
要说患者选医院，还真就是看的这个口碑。泗洪县界集D医院的好几个孕产妇家属都表示，选生孩子的医院首要条件是离家得比较近，然后就是口碑、服务态度了，都是口口相传的名声。
泗洪县K医院有位患癌症的老奶奶，是在泗洪县R医院确诊的，后续的治疗却选在离家更近的K医院做，因为“R医院医疗技术水平高，收费也高”，而“K医院不收挂号费，不用排队，服务态度好”。
在泗洪县D区卫生服务中心，我们碰到一个60多岁的老阿姨，是泗洪县本地人，自己住在农村，女儿家在县城有房子，但是出去打工常年不在家，所以阿姨就时常来县城住几天，也顺便照看女儿的房子。阿姨自己常年腰腿疼痛，来这个医院是因为，“上回去县人民医院看的时候，有个等候看病的病友说这家医院看腰腿疼痛效果好，所以就来了。”当时是3月份，这家医院还在试营业，她就免费尝试了一下治疗，效果挺好，刚好4月开业，就住了进来，还一连住了半个月。老阿姨对卫生服务中心非常满意，很感激护士对她的悉心照顾。出院回家，还会想念这儿。最近老毛病犯了，就来“保养保养”。
要说这个卫生服务中心，提供的服务花样还特别多。我们甚至看见有免费理发师，农民进来住院，先理发，打扮成老干部的样子，然后洋气地住院……护士给患者和家属建微信群，像很多私立幼儿园一样，每天把患者吃的饭、用的药都拍成照片发群里。开始挂水发，快挂完了也发，每天干什么，都一直和家属“报告”。看了家属给我们展示的群信息，大家也是服了。
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#社科院#
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学习谢谢分享
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#医疗服务#
55
好东西学习了！
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