程淑霞教授：三维组织间插植近距离后装放疗的疼痛管理

近距离放疗在局部晚期宫颈癌及复发难治性妇科恶性肿瘤的治疗中起着关键作用^[1]，其不仅保证局部肿瘤的高剂量，同时又降低危机器官的受量^[2]。对于偏心性肿瘤或侧盆壁受侵的肿瘤，仅通过腔内施源器无法充分提供宫颈肿瘤的剂量覆盖，欧洲放射治疗和肿瘤学学会及美国近距离放射治疗学会强调了对于偏心性或侧盆壁受侵的肿瘤^[3]，使用组织间插植针提高覆盖率的重要性，能够充分保证高危临床靶区的剂量覆盖，从而提高局控率、改善生存^[4]。

2023年ASCO会议报道了EMBRACE-I研究^[5]，结果显示：基于MRI成像的三维组织间插植近距离后装放疗局部复发率为7.1%（98/1380）。河南省肿瘤医院妇科放疗病区近3年随访资料显示：自2020.1至2022.6接受根治性放化疗的Ⅰ-ⅣA期子宫颈癌患者共430例，随访结束时间2023年6月，失访率为3%（13/430），局部复发率为2.9%（12/417）。因此三维组织间插植近距离后装放疗可以为宫颈癌患者带来获益。

但治疗过程中插植针需要扎入宫颈、宫体、阴道及宫旁组织、甚至外阴，阴道填塞及成像设备的移动会刺激交感或副交感神经^[6]。其疼痛程度多数患者难以耐受，在接受三维组织间插植近距离后装放疗过程中承受了不同程度的疼痛，焦虑和困扰。疼痛管理不善可能导致患者近距离治疗耐受性差，使施源器及组织间插植针放置欠佳，从而导致肿瘤局控率降低^[7]。目前较少文献报道组织间插植近距离放疗的麻醉工作流程和镇痛要求，因此需要更好的麻醉方法进行疼痛管理。

1 三维近距离后装放疗传统镇痛方法--不利于治疗中移动

目前美国近距离放射治疗协会（ABS）或麻醉学学会尚未指出妇科近距离后装放疗的首选麻醉方法和镇痛注意事项，同时也缺乏关于三维组织间插植近距离后装放疗的最佳麻醉方案的证据。在传统研究中，全身麻醉和脊柱麻醉被应用于妇科近距离治疗中。全身麻醉镇痛效果虽明显，但需要气道管理。由于三维近距离放疗需置入施源器后先行影像学引导下定位扫描再行近距离放疗，过程较为繁琐，全麻下患者丧失意识与行为能力，不利于治疗的进行。

Lim等^[8]提出与腔内近距离放疗中使用镇静药物相比，使用全麻时的并发症发生率更高。且近距离放疗时间较为集中，每次治疗均行全身麻醉对患者的身体损伤、需承担的风险及经济造成较大负担。既往研究^[9]发现：与硬膜外麻醉相比，全身麻醉镇痛需要气道管理、患者丧失意识与行为能力，不利于治疗的进行；且多次近距离放疗间隔较短，每次均行全麻对患者造成较大的身体损伤、麻醉风险及经济负担。Frankart等^[8]提出近距离放疗中全麻下的并发症发生率更高。

2 三维组织间插植近距离放疗中硬膜外镇痛--无需苏醒、活动自如

三维组织间插植近距离后装放疗应用硬膜外麻醉联合自控镇痛技术有以下优势：（1）多次近距离放疗无需重新硬膜外置管，克服了反复全麻反复苏醒的缺点；（2）置管期间可随意移动，适合三维组织间插植近距离后装放疗的特点；（3）风险较低，不影响三维组织间插植近距离后装放疗治疗流程。

硬膜外麻醉及无痛分娩中采用的麻醉技术在国内外无痛分娩中已十分成熟。在Benrath等人的回顾性分析^[10]中，硬膜外麻醉是盆腔近距离放射治疗的主要技术。既往研究发现^[11]，硬膜外镇痛可为盆腔近距离放疗提供良好的疼痛控制能力，且镇静药物加宫旁阻滞比硬膜外麻醉需要更多的抢救性治疗。此外Petitt等^[12]的回顾性分析指出硬膜外麻醉是盆腔近距离放疗的主要镇痛技术。另一项研究表明^[9]，镇静药物加宫旁阻滞比采用阿片类药物的硬膜外麻醉需要更多的抢救性镇痛。患者行硬膜外麻醉后，可以自主活动并意识清晰，能准确配合组织间插植治疗，及时表达疼痛感或其他不适。维也纳医科大学放疗科的一项研究^[13]采用14-20小时内于1次硬膜外麻醉下进行2次近距离放疗，且插植针须保持原位。相比该方式，本中心采用硬膜外置管连接镇痛泵可维持15天，保证患者1次硬膜外置管后可进行4次近距离后装放疗，无需连续20小时维持硬膜外麻醉剂量、并且不要求患者携带插植针而限制活动。

3 硬膜外麻醉技术流程

患者血小板、电解质水平及凝血功能检查无异常；放疗医师通过判断HDR-CTV来确定插植针植入的最佳位置，行组织间插植近距离放疗前由麻醉医师于L3-4行硬膜外置管术（图1），选用规格为1.0mm的一次性麻醉导管及接头。置管成功后以2％利多卡因10ml作为测试剂量沿标记的隧道及拟置入的位置行局部麻醉测试，观察5-10min无不良反应。之后连接镇痛泵（PCA），泵内混合液配制：0.6％利多卡因+0.5ug/ml舒芬太尼。以纱布及敷贴妥善固定伤口及蝶形针（图2）。治疗前5min单次按压镇痛泵给药，每次3～5ml，15min内约给药15ml，根据插植针数量、插植深度及患者疼痛耐受程度不同可适当调整剂量镇痛（图3）。宫腔管及插植针置入完成后进行常规近距离后装放疗，根据放疗计划设定时间调整镇痛泵。最后一次治疗后，移除硬膜外留置管。

图1：治疗前硬膜外穿刺置管

图2：持续微量泵入

图3：近距离放疗前10分钟快速泵入

组织间插植近距离放疗中应用硬膜外麻醉较为安全，但仍要重视避免不良反应的发生。有效地控制疼痛，为患者减少治疗风险、心理压力和经济负担，从而达到提高疗效的目的^[14]。

参考文献

[1]Skowronek J. Current status of brachytherapy in cancer treatment - short overview. J Contemp Brachytherapy. 2017. 9(6): 581-589.

[2]赵志鹏, 刘影, 毛壮, 程光惠. 宫颈癌腔内联合插植近距离放疗中卵圆体的剂量学贡献研究. 中华放射医学与防护杂志. 2021. 41(3): 188-193.

[3]Cibula D, Pötter R, Planchamp F, et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer. Radiother Oncol. 2018. 127(3): 404-416.

[4]Murakami N, Kobayashi K, Kato T, et al. The role of interstitial brachytherapy in the management of primary radiation therapy for uterine cervical cancer. J Contemp Brachytherapy. 2016. 8(5): 391-398.

[5]Schmid MP, Lindegaard JC, Mahantshetty U, et al. Risk Factors for Local Failure Following Chemoradiation and Magnetic Resonance Image-Guided Brachytherapy in Locally Advanced Cervical Cancer: Results From the EMBRACE-I Study. J Clin Oncol. 2023. 41(10): 1933-1942.

[6]Leong YH, Tan K, Choo BA, Koh VY, Tang JI. Novel anesthetic technique for combined intracavitary and interstitial brachytherapy for cervix cancer in an outpatient setting. J Contemp Brachytherapy. 2017. 9(3): 236-241.

[7]Nag S, Cano ER, Demanes DJ, Puthawala AA, Vikram B. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. 50(5): 1190-8.

[8] Frankart AJ, Meier T, Minges TL, Kharofa J. Comparison of spinal and general anesthesia approaches for MRI-guided brachytherapy for cervical cancer. Brachytherapy. 2018. 17(5): 761-767.

[9]Nielsen AA, Liyanage TA, Leiserowitz GS, Mayadev J. Optimal perioperative anesthesia management for gynecologic interstitial brachytherapy. J Contemp Brachytherapy. 2017. 9(3): 216-223.

[10]Benrath J, Kozek-Langenecker S, Hüpfl M, Lierz P, Gustorff B. Anaesthesia for brachytherapy--51/2 yr of experience in 1622 procedures. Br J Anaesth. 2006. 96(2): 195-200.

[11] anaki MG, Nirmala S, Kadam AR, Ramesh BS, Sunitha KS. Epidural analgesia during brachytherapy for cervical cancer patients. J Cancer Res Ther. 2008. 4(2): 60-3.

[12]Petitt MS, Ackerman RS, Hanna MM, et al. Anesthetic and analgesic methods for gynecologic brachytherapy: A meta-analysis and systematic review. Brachytherapy. 2020. 19(3): 328-336.

[13]Kirchheiner K, Czajka-Pepl A, Ponocny-Seliger E, et al. Posttraumatic stress disorder after high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer with 2 fractions in 1 application under spinal/epidural anesthesia: incidence and risk factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014. 89(2): 260-7.

[14]谢广伦, 陈昊. 疼痛治疗时机和方法对癌症治疗结局的影响. 中华医学杂志. 2020. 100(17): 1350-1353.