术前AMH水平，能准确预测巧囊不孕患者术后生育结局吗？

子宫内膜异位症（简称内异症）是一种引起不孕和盆腔痛的常见妇科疾病，卵巢子宫内膜异位囊肿（又称巧克力囊肿，简称巧囊），是最常见的类型。卵巢巧囊直径＞4 cm和/或不孕具有明确的腹腔镜手术指征，并推荐采用内异症生育指数（EFI）预测术后自然妊娠的概率。同时因卵巢囊肿剔除有可能使卵巢储备功能下降，所以指南也强调术前应进行全面的生育力评估[包括年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素(AMH)水平和基础性激素水平等]。对于高龄、卵巢储备功能差的不孕患者，可考虑直接行辅助生育。但年龄和AMH水平均不是辅助生育的直接指征，到底卵巢储备功能“差”如何界定以有效分流患者在临床并没有统一标准。

根据卵巢储备功能减退（DOR）临床诊治专家共识，推荐使用AMH（<1.1 ng/ml）、窦卵泡数(AFC)、基础卵泡刺激素(FSH)水平并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。其中AMH以其不受月经周期影响、检测方便、结果客观稳定等特点，被广泛用于妊娠结局的预测和辅助生育技术中治疗方案的选择。有文献报道，在排除年龄因素影响下，AMH<1.1 ng/ml的巧囊不孕患者囊肿剔除术后的自然妊娠率约为14.3%，显著低于AMH≥1.1 ng/ml的患者（自然妊娠率59.2%）。也有文献报道AMH 3.5~3.7 ng/ml是预测巧囊术后自发妊娠的最佳界值。因此，AMH<1.1 ng/ml的患者的生育结局，以及AMH水平与巧囊术后妊娠结局关联，是本研究的主要目的。

本研究回顾性分析了在北京协和医院妇产科因不孕合并巧囊行宫腹腔镜手术治疗，而且术前留有AMH检测结果的82例患者的病例资料，分析术前AMH水平与术后妊娠结局的关联。

结 果

一、基本妊娠结局

因随访中3例失访，最终纳入79例患者。其中，原发不孕59例，继发不孕20例；平均年龄(33.4±3.3)岁（27~43岁）；平均AMH (3.1±2.5)ng/ml（0.01~11.85 ng/ml）；平均rAFS病灶分(25.7±10.8)分，平均rAFS总分(55.9±30.7)分，平均EFI评分(5.4±1.7)分。

1.随访期间总体妊娠结局：随访时间平均16月（7~27月）。总妊娠率48.1%（38/79），总活产率22.8%（18/79）；以妊娠病例为分母，活产率为47.4%（18/38）。妊娠病例中，自然妊娠21例，活产11例（活产率52.4%）；IVF妊娠17例，活产7例（活产率41.2%）。自然妊娠者平均术后试孕时间3.8个月。

2.术后妊娠发生时段：术后3月、6月、12月、18月自然妊娠和IVF妊娠的病例分别有10例、7例、3例、1例和9例、3例、3例、2例（图1）。妊娠高峰出现在术后3月，其次为术后6月。从累积妊娠结局的时间趋势看，术后3月内、6月内、12月内、18月内的累积妊娠率分别是24.1%（19/79）、36.7%（29/79）、44.3（35/79）、48.1%（38/79），术后18月后无新增妊娠。

（图1）

3.不同术前AMH水平患者术后时段妊娠结局：在术后3个月的妊娠高峰期内，无论自然妊娠还是IVF-ET妊娠，都是AMH＞2.0 ng/ml的患者占多数，分别为70%（7/10）和77.8%（7/9），而AMH >1.1~2.0 mg/ml和AMH >0.5~1.1 mg/ml患者分别只有1~2例妊娠。术后3~6个月间，以自然妊娠者居多，其中AMH＞2.0 ng/ml的患者占85.7%（6/7）。

二、术前AMH水平与术后妊娠结局

1.总体分析：不同术前AMH水平各组患者至随访截止时术后妊娠情况见表1。妊娠率和活产率最高的组别为AMH >2.0~3.0 ng/ml组；符合DOR共识标准（AMH＜1.1 ng/ml为界值）的病例占比20.3%（16/79例），妊娠率25.0%（4/16）、活产率6.3%（1/16），其中AMH≤0.5 ng/ml组患者8例中有5例尝试辅助生殖技术（ART），无一例妊娠发生。

（表1）

2.以AMH 1.1 ng/ml为界值（DOR共识定义）分组分析：术前AMH<1.1 ng/ml组患者（其中1例患者AMH=1.1 ng/ml，分析中归于该组）妊娠率、活产率均显著低于AMH>1.1 ng/ml组患者（分别为25.0% vs. 54.0%, P<0.05；6.3% vs. 27.0%, P<0.05）。

3.以AMH 2.0 ng/ml为界值（临床经验）分组分析：AMH≤2.0 ng/ml组患者妊娠率、活产率亦显著低于AMH>2.0 ng/ml组患者（分别为27.8% vs. 65.1%, P<0.05；8.3% vs. 34.9%, P<0.05）。

三、术前AMH水平分组比较患者病况及术后妊娠结局

将术前AMH>0.5 ng/ml的71例患者分为3组，分别为AMH>0.5~1.1 ng/ml组、AMH>1.1~2.0 ng/ml组和AMH>2.0 ng/ml组。3组间年龄、rAFS病灶评分、rAFS总分、EFI评分差异均无统计学意义（P>0.05）。至随访截止，AMH>1.1~2.0 ng/ml组妊娠率显著低于AMH>2.0 ng/ml组（30.0% vs. 65.1%, P<0.05），但AMH>1.1~2.0 ng/ml组与AMH>0.5~1.1 ng/ml组比较妊娠率差异无统计学意义（30.0 % vs. 50%, P>0.05）；3组间活产率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

（表2）

AMH>0.5~1.1 ng/ml组8例患者中4例妊娠，其中自然妊娠2例（1例足月活产、1例孕10周），IVF妊娠2例现妊娠中（1例孕6周、1例孕17周）。

讨 论

本研究中79例卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）合并不孕患者行宫腹腔镜手术治疗后，平均随访16个月，至随访截止时总妊娠率48.1%（38/79）、总活产率22.8%（18/79）。其中，自然妊娠者占55.3%（21/38），术后试孕时间平均3.8月。

我们对于术后患者的妊娠结局根据术前AMH值按不同的方式进行了分层分析：以DOR共识性定义的1.1 ng/ml为界值分组，DOR病例（AMH<1.1 ng/ml）占比20.3%，DOR患者的妊娠率和活产率均显著低于非DOR患者（P<0.05），其中AMH≤0.5 ng/ml的患者中无一例妊娠；以临床经验界值分组，AMH≤2.0 ng/ml的患者妊娠率和活产率均显著低于AMH>2.0 ng/ml的患者（P<0.05）。

AMH>2.0 ng/ml的病例中，AMH>2.0~3.0 ng/ml组的妊娠率和活产率最高，且更高AMH水平患者的妊娠率随AMH基线升高还趋于下降。尤其值得关注的是，AMH>1.10~2.0 ng/ml组和AMH>0.5~1.1 ng/ml组间比较，在年龄、病变程度、EFI无显著性差异的情况下，妊娠率和活产率并无统计学差异（P>0.05），而且从数值上看后组似乎结局更优。这些结果提示术前AMH水平对于巧囊合并不孕患者术后妊娠可能性的预测有一定指导作用，但并不全面、准确。  

基于大量文献证据，卵巢囊肿剥除手术会影响卵巢储备功能。最新的欧洲生殖协会指南不推荐巧囊患者在ART之前常规手术，主要是考虑手术对卵巢功能有负面影响。另外，手术能否提高巧囊所属III/IV期内异症患者的妊娠率仍缺乏高质量的证据，也让生殖外科手术受到一定质疑。

但本中心一直坚持巧囊合并不孕首选腹腔镜手术的理念，除少数卵巢储备功能较差的患者外，绝大多数患者均可耐受手术，而且约半数患者可通过手术自然妊娠，其中也包括含巧囊的III/IV期病例。本研究团队前期对Ⅲ/Ⅳ期内异症不孕患者宫腹腔镜手术后随访3年的回顾性分析显示，术后总妊娠率81.6%，其中自然妊娠率48.8%。本组病例情况类似，截止随访日期，总妊娠率48.1%，可能与随访时间偏短有关；但其中自然妊娠率达55.3%，而且术后试孕时间仅平均3.8月，也还是非常令人满意的。本次研究结果再次坚定了手术治疗改善巧囊合并不孕妊娠结局的观点，而且加深了对术前AMH水平的理解和把握。

根据国内指南建议，巧囊合并不孕患者行宫腹腔镜检查前应进行生育力评估，包括病变程度、卵巢储备功能，综合考虑后选择是否手术治疗或直接辅助生殖治疗。AMH是评估卵巢储备功能的有效指标之一。国内有学者分析了巧囊行手术治疗患者的临床资料，术后妊娠的多因素COX回归结果显示，年龄越小和术前血AMH水平越高（截断值＞3.68 ng/ml）是术后妊娠的独立预测因素。

本研究将AMH水平按照不同方法分层，结果发现术后的总体妊娠率并非与术前的AMH水平呈正比，而是在>2.0~3.0 ng/ml组中妊娠率和活产率最高。术前AMH水平尽管与年龄、卵巢功能评分有一定相关性，但毕竟不能涵盖影响生育结局的其他因素，而且AMH过高往往合并PCOS，也是影响妊娠的不利因素，所以唯“AMH”论生育结局是不合理的，此中与文献结果的差异也是可以接受的。另外，本研究病例数较少，关注的是整体妊娠率，并未以自然妊娠为单一的观察指标，也可能是影响结果的因素。

本研究中，不管以DOR共识性标准AMH<1.1 ng/ml还是经验性界值2.0 ng/ml分组，卵巢储备功能减低者（AMH<1.1 ng/ml或≤2.0 ng/ml）的妊娠率和活产率均明显下降，但AMH>1.1~2.0 ng/ml和AMH>0.5~1.1 ng/ml两组间并无显著差异，也就是说符合DOR共识性定义的部分患者，生育结局并不比所谓卵巢储备正常（AMH>1.1~2.0 ng/ml）的患者差。

我们的结果也支持AMH水平低于正常水平的年轻中重度内异症患者也可以从手术治疗中获益。因此，不应以AMH单一指标下降向患者传达负面信息，增加不必要的心理负担，反而可能影响生育结局。当然，AMH≤0.5 ng/ml的患者确实不容乐观，本组8例中，无论是否辅助生育无一例妊娠，对于这类病例需有所预见，客观理智应对。同时，本组巧囊合并不孕的患者中，DOR的发生率约20.3%，远高于普通人群，提示巧囊本身对卵巢储备功能的影响也值得关注。

对于已合并卵巢功能低下的巧囊合并不孕患者，是否不该手术而直接行ART助孕，是临床的热点问题。ART助孕虽有妊娠快的优点，但成功率也有限、且花费高。虽然巧囊的存在并不影响取卵，但体积大、病史长的巧囊对卵巢功能和微环境的影响也是不容忽视的。手术的优势是可去除病灶，获得病理证据，改善盆腔微环境，缓解患者症状的同时也缓解了患者对疾病的焦虑心理，可能对术后妊娠有利。

有Meta分析比较了巧囊合并不孕患者直接行IVF助孕和手术治疗后的妊娠结局，直接行IVF助孕者妊娠率32%，而手术治疗后妊娠率（包括自然妊娠和IVF妊娠）43.8%，虽统计学上差异不显著，但也提示了手术的价值。Stochino-Loi等回顾性分析了一组平均年龄30岁的III~IV期内异症不孕患者，术后妊娠率（包括自然妊娠和IVF妊娠）达75%，且比较术前AMH水平极低（<1.0 ng/ml）、低（1.0~1.9 ng/ml）和正常组(≥2.0 ng/ml)的术后妊娠率并没有显著差异。本研究的结果类似，说明术前AMH水平不足以预测巧囊术后的妊娠结局。

目前预测和评估内异症患者术后妊娠概率方面，最受推荐的是EFI评分，它综合了内异症严重程度、病史因素和输卵管功能，虽然不直接涉及卵巢储备功能，但其中的年龄、卵巢功能最小评分均与之密切相关。更重要的是，经大量临床验证，其在预测术后自然妊娠概率上有可靠的参考价值，被中外指南共同推荐。

本研究在患者年龄、AFS病灶评分和EFI基线条件相同的条件下，比较了不同术前AMH水平分组的生育结局，为临床提供了有价值的信息，有助于医生更合理地解读AMH，是本研究的价值所在。即便存在DOR，只要程度不是过重，仍有值得期待的妊娠前景。当然，本研究也有显著的缺点，一是回顾性分析，二是样本量较小。希望以后能就DOR巧囊患者手术还是ART更有利于妊娠结局开展前瞻性病例对照研究。

综上所述，巧囊本身就是影响卵巢储备功能的不利因素，手术治疗对于巧囊合并不孕的患者具有明显的临床价值；存在DOR的患者，除非AMH≤0.5 ng/ml和/或年龄>35岁，仍有值得期待的妊娠结局；AMH水平对生育结局的预测并不可靠，需更多样本量更大、组间异质性更小的前瞻性研究进一步研究。

文章来源：冯力元，邓姗.术前抗苗勒管激素水平不能准确预测卵巢子宫内膜异位症囊肿不孕患者术后的生育结局[J].生殖医学杂志，2023,32(7):991-996.