Semin Arthritis Rheum：RA患者结核感染后可否继续使用生物制剂
2017-05-27 佚名 结核帮
肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）目前用于治疗许多慢性炎症性疾病，包括类风湿关节炎（RA），强直性脊柱炎，银屑病关节炎等。TNFi 对细胞内细菌感染（如结核杆菌）的免疫应答起着关键作用。已有研究显示，接受 TNFi 治疗的风湿病患者结核感染风险增加 0.6 至 24.1 倍。 对于已有结核感染的 RA 患者是否能继续使用 TNFi 这个问题，韩国学者 Cho 等给出了答案，结果发表在近期的杂志 Sem
肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）目前用于治疗许多慢性炎症性疾病，包括类风湿关节炎（RA），强直性脊柱炎，银屑病关节炎等。TNFi 对细胞内细菌感染（如结核杆菌）的免疫应答起着关键作用。已有研究显示，接受 TNFi 治疗的风湿病患者结核感染风险增加 0.6 至 24.1 倍。 对于已有结核感染的 RA 患者是否能继续使用 TNFi 这个问题，韩国学者 Cho 等给出了答案，结果发表在近期的杂志 Seminars in Arthritis and Rheumatism。
作者使用韩国国家医疗卫生保险项目数据库，回顾性纳入 4638 名初次使用改善病情的抗风湿药（DMARDs）为 TNFi 的 RA 患者。统计每半年使用 TNFi 治疗患者的结核发病率。使用卡方检验和 student's t 检验比较发展为结核感染和未合并结核感染的患者差异。使用 Poisson 回归分析研究结核感染的危险因素。 结核感染定义为满足结核国际 ICD10 标准，且开始至少三联抗结核治疗（异烟肼，利福平，乙胺丁醇或吡嗪酰胺）。潜在结核感染的治疗定义为 TNFi 使用前使用异烟肼，利福平，单用或二联抗结核治疗。结核感染后继续使用生物制剂定义为结核诊断后使用生物制剂。继续生物制剂后的结核再治疗定义为既往抗结核满 6 个月或更久疗程后，间隔 2 个月以再次使用抗结核药物。
该研究样本平均年龄为 53.5 岁，其中 81.8% 为女性患者。22% 的患者接受潜在结核感染治疗。首选的生物制剂依次为阿达木单抗（44.2%），依那西普（40.0%），和英夫利昔单抗（15.5%）。结核感染的发生率为 1.10/100 病人年（CI： 0.86-1.34.）。结核感染在最初的 6 个月发生率最高，为 1.56/100 病人年（CI：1.02-2.01），之后逐渐下降。83.7% 的患者接受甲氨蝶呤治疗，90.6% 接受糖皮质激素治疗。口服糖皮质激素或非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用在有无发生结核的两组中未见明显差异。其中甲氨蝶呤在没有发展结核的患者中更常用。
该研究中，81 名患者出现结核感染并接受抗结核治疗，其中 30 人在平均 3.3 月的间隔后继续使用生物制剂，50% 的患者继续选用之前使用的生物制剂。与转换为传统 DMARDs 相比，继续接受原有生物制剂治疗的患者更多使用甲氨蝶呤，口服糖皮质激素和 NSAIDs。这 30 人中，有 2 人在 45.7 病人年的随访时间内再次出现结核感染，结核复发率为 4.38/100 病人年（CI：0-10.44）。 既往有结核感染的患者接受 TNFi 治疗后更易再发结核感染。结核感染风险与年龄大、男性、存在合并症、同时使用激素或其他 DMARDs、使用单克隆抗体（阿达木单抗，英夫利昔单抗，戈利木单抗）有关。
综上所述，使用生物制剂时应密切监测结核感染，尤其在前 6 个月。可考虑使用风险相对低非单抗类生物制剂，如依那西普，阿巴西普等。对于已有结核感染的患者，建议至少进行 6 个月抗结核治疗后，再考虑恢复使用生物制剂。
原始出处：
Cho S K， Kim D， Won S， et al. Safety of resuming biologic DMARDs in patients who develop tuberculosis after anti-TNF treatment [J]. Seminars in Arthritis & Rheumatism， 2017.
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