【blood】成人ALL的诊断、风险因素和缓解评估：2023 ELN指南

ALL的诊断和评估

多个欧洲国家研究组在欧洲白血病网络 (ELN)框架内开展合作，命名为欧洲成人 ALL 工作组 (EWALL)，曾发表AML和CML的指南。ALL在成人肿瘤中相对罕见，有许多不同的临床和生物学亚组，对疾病生物学和治疗选择的认识也呈指数增加。

欧洲成人 ALL 工作组总结了当前的技术发展水平，并对诊断方法、生物学和临床特征、预后因素、风险分层和治疗，以及终点和结局的定义提供了全面的建议，旨在为成人 ALL 患者的初始治疗提供指导。关于“诊断、风险因素、缓解评估”和“治疗”的两篇指南近日发表于《blood》，先整理关于诊断、风险因素和缓解评估的全文如下，水平有限如有错误敬请谅解。

诊断流程和分型

检查应全面，以便进行精确的诊断检查和准确分层，并为微小残留病 (MRD) 监测奠定基础。形态学、多色流式细胞术 (MFC) 和分子遗传学是强制性的（表1A），而使用额外的基因组分析可更好地定义分子学亚组。诊断通常是基于骨髓 (BM) 穿刺，即使在外周原始细胞 (PB) 计数较高的病例中也应尝试骨髓穿刺。建议对干抽患者进行 BM 活检；在这些情况下，可在前期后重复 BM 穿刺，以获得更多材料。建议建立生物样本库，应包括核酸 (DNA、RNA)、活细胞和可能的胚系材料。进一步检查包括腰椎穿刺 (LP)，及根据需要进行分型和影像学，以确定潜在的髓外受累。

形态学/细胞化学

BM 形态学是评价浸润程度和鉴别 ALL与急性髓系白血病 (AML) 和 ALL 与淋巴母细胞性淋巴瘤 (LBL) 的必要条件。尚无特定的细胞化学反应对 ALL 进行分类。髓过氧化物酶均为阴性，但混合表型白血病 (MPAL) 除外，其描述为低/弱/强表达水平，特别是在可能发生孤立性 MPO 表达 (^isoMPO) 的 B 髓系病例中。

免疫表型分析

MFC（至少8色）是核心手段。它可以：i）与 AML 进行鉴别诊断，ii）建立谱系归属和分化，iii）定义用于 MRD 监测的异常表型和iv）检测免疫治疗的靶抗原。EuroFlow联盟有标准化的MFC。除成熟B-ALL（Burkitt白血病）外，TdT在所有 B 细胞和 T 细胞祖细胞中均有表达，而在 AML 中为阴性。

B系ALL(B-LIN)：占病例的75-80%。关键标志物为CD19、CD22和胞质 (cy)CD79a。EGIL分类定义了4个分化阶段：早期前B-ALL（pro-B）、普通型ALL（commom）、前 B-ALL（pre-B）和成熟B-ALL（表1A）。约40%的病例中可检测到骨髓标志物的异常共表达。早期前B-ALL为 CD10 阴性，常与t(4;11)/KMT2A相关，而前B-ALL 通常携带t(1;19)/TCF3::PBX1异常。识别表面标记物作为免疫治疗的潜在靶点对于治疗至关重要。

T系ALL(T-LIN)：占成人 ALL 的20-25%。关键标志物为 cyCD3 和sCD7。此外，CD1a、CD2、sCD3、CD4、CD5和CD8及TCRα/β或γ/δ的表达可能存在差异。T-ALL也可分为4种亚型：早期前T-ALL（pro-T）、前T-ALL（Pre）、皮质（胸腺）T-ALL和成熟T-ALL。早期前T-ALL仅表达 cyCD3 和CD7，皮质 T-ALL 为 CD1a 阳性，而成熟T-ALL 表达 sCD4 和（或）CD8，通常表达CD3。所谓的 ETP-ALL(早期前体淋巴母细胞白血病)是早期前T/前T ALL 中 CD5 表达较弱的亚型，显示至少一种髓系和/或干细胞标志物。CD34和髓系标志物在 T-ALL 中有一定比例表达。成熟阶段与分子学异常相关，例如未成熟 T-ALL 中的LMO2/HOXA、皮质中的TLX1/TLX3、成熟 T-ALL 中的TAL1。除 EGIL 外，国际上尚无统一的免疫表型分类。为了实现可比性，建议报告包括该分类的结果。

混合表型急性白血病 (MPAL)：占急性白血病的1-5%，其特征为原始细胞在相同细胞上共表达一种以上谱系的抗原或具有不同谱系的单独原始细胞群。在 WHO 2008和2016分类中对 MPAL 的定义进行了细化，后者可区分 B 髓系与其他MPAL。用于识别 MPAL的抗原组合总结见表1A。此外，WHO 2016分类还考虑了特定遗传学异常的存在，尤其是BCR::ABL1和 KMT2A 重排。

细胞遗传学/分子遗传学

采用核型分析、荧光原位杂交 (FISH) 和逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 技术可进行遗传学表征。

B-LIN：t(9;22)/BCR::ABL1是最常见的异常，必须在尽可能短的时间内进行检测。其他亚型包括 KMT2A 重排、单体7、亚二倍体/低亚二倍体（及相关的近三倍体）、t(1;19)/TCF3::PBX1和t(17;19)/TCF3::HLF。t(8;14)/MYC/IGH则很少检测到；t(12;21)/ETV6::RUNX1和高超二倍体（51-65条染色体）在成人中也罕见。

T-LIN：遗传学异常通常包括 14q11 和 7q34 断裂点，导致 TCR 基因座与转录因子并列，即TAL1、TAL2、LYL1、LMO1、LMO2、TLX1(HOX11)、TLX3(HOX11L2)、HOXA、MYC和MYB。此外，隐秘性ABL-1重排可伴不同伴侣基因，例如NUP214、EML1和ETV6。

MPAL：在 MPAL 中检测到的基因组病变列表相当大，且考虑到其异质性，可能还会增加。如上所述，如前所述，最常见的重排是BCR:: ABL1，约15%的病例可检测到，约10%的患者中发现KMT2A；约49%的 B/MPAL中也报告ZNF384重排。

扩展基因组学

基因表达谱 (GEP)、拷贝数改变分析 (CNA)、全基因组和二代测序 (NGS) 技术已确定新的亚组。这些技术并非标准检查，但可在研究型实验室进行精准分类。

费城 (Ph) 样亚组单独讨论。ETP-ALL具有遗传异质性，包括造血和淋巴发育、Ras、细胞因子受体和激酶信号转导在内的多种通路发生突变，以及靶向表观遗传调控因子的功能丧失性突变。

CNA 可识别影响细胞周期（CDKN2A/B和RB1）以及淋巴发育（IKZF1、PAX5、VPREB1和LEF1）的异常。其中IKZF1缺失 (ΔIKZF1)可在约80%的Ph+和 Ph 样病例中发现。部分研究还会考虑IKZF1 plus基因型（即IKZF1 + CDKN2A/B和/或 PAX5 缺失）。

最近在 B-LIN 中发现更多亚型。DUX4-和 ERG 重排可导致形成 ERG 亚型，在小鼠模型中诱导白血病转化。MEF2D重排具有体外转化能力。最后，ZNF384失调（可与多个伴侣[EP300、CREBBP、TAF15、SYNRG、EWSR1、TCF3和ARID1B]重排）通常为CD10 和 CD13/CD33 弱表达。

NGS 已发现新的突变和重排；最常见的为 RAS 通路（N/K RAS、FLT3、PTPN11、NF1和 BRAF 突变），可在超过40%的病例中检测到，在超二倍体和 KMT2A 重排患者中普遍存在，且在复发时有增加趋势。可影响 Janus 激酶 (JAK)/STAT 通路（JAK1/2、JAK3、IL7R，罕见CRLF2、SH2B3和IL2RB）的突变较为罕见；在 B-和 T-LIN 中均可检测到 RAS 和 JAK/STAT 突变。在 T-ALL 中，NOTCH1/FBXW7病变是最常见的事件 (60%)（表1B）。

WHO和国际共识分类 (ICC)

更新后的分类在很大程度上重叠，但ICC分子学类别差异较大（下表）。需要尽量确定各自的类别，但在大多数国家并不标准，除了表 1A 中总结的最有意义的诊断特征外，目前新亚类的临床影响有限，但它们的鉴定在研究背景下是有意义的。还需要对 WHO 和 ICC 进行进一步分类，并对识别具体亚组和标准化方法提供更详细的指导。

MRD检测

MRD 检测旨在检测和定量超出细胞形态学灵敏度（约5%）的残留原始细胞。基于主要诊断材料确定 MRD 检测的目标结构非常重要，专家小组强烈建议在参与标准化方法的参考实验室进行 MRD 评估。

MRD 监测最常用的方法是 MFC 和实时定量PCR(RQ-PCR)。MFC可应用于大多数情况 (>90%)，灵敏度可达0.1-0.01%（10^-3-10^-4)，结果可及时获得。其缺点包括：i）必须快速分析样本；ii）由于 BM 细胞过少，可评价细胞数量较少；iii）由于表型偏移导致结果误导；iv）在一定程度上解释依赖于操作者；v）灵敏度欠佳。EuroFlow 联盟已对流程进行标准化。正在进一步努力实施使用二代流式，主要是为了更好的互操作性和敏感性。

融合基因（例如BCR::ABL1）的分子学 MRD 监测的灵敏度约为0.01%，在约40%的病例中可操作，不具有患者特异性，相对容易操作且价格低廉；但每个白血病细胞 RNA 转录本数量的变异性妨碍了其准确性。EuroMRD联盟基于BCR::ABL1对 MRD 检测进行了标准化。

在大多数患者中，克隆性免疫球蛋白/T 细胞受体 (IG/TR) 重排可用于 MRD 评估，该技术适用于超过90%的病例，并已在 EuroMRD 联盟内进行了广泛标准化。但技术问题包括：i）在最幼稚情况下可能无法发现 IG/TR 基因重排；ii）设计的探针可能不够敏感；iii）克隆进化可能导致假阴性结果；iv）诊断 DNA 的量可能太低。

任何 RQ-PCR 都可能无法精确定义负荷极低时的残留病灶量，即“阳性无法定量”(positive-not-quantifiable，PNQ)，其鉴别是临床实践中未满足的需求。这些病例正在使用新技术进行研究，例如数字PCR(ddPCR) 和NGS；但对于NGS，方法学和报告均未标准化。部分类似的技术问题适用于IG/TR PCR，尤其是更高灵敏度取决于 DNA 的量。到目前为止，NGS MRD检测尚未纳入临床实践。各种技术总结见下表，MRD的治疗应用单独讨论。

预后因素 (PF)

可以根据疾病和宿主相关因素确定不同的风险分层，且须通过评估 MRD 缓解并整合其他 PF来改善患者预后。无不良PF 和/或诱导后 MRD 病程良好的患者占所有病例的50-60%，定义为标危（SR，5年总生存率> 50-60%，且特定低危亚组中高达70-80%），而伴任何高危PF和/或 MRD 缓解较差的患者为高危（HR，5年总生存率<40%）（表2A）。该差异对于制定有效、以风险为导向的治疗策略至关重要；策略之一是HR 患者进行异基因干细胞移植 (SCT) 和/或其他新型疗法，而 SR 患者接受化疗，且结局介于良好至极佳，治疗相关死亡 (TRM) 风险较低。风险模型取决于治疗方案，临床研究之间存在差异且定期更新（表2B）。

临床风险因素：年龄、白细胞计数(WBC)和免疫表型

高龄和高 WBC 计数通常预示着预后较差，WBC仍是一种有价值且易于评估的PF。HR B-ALL的临界值通常为>30 ×10⁹/L，但T-ALL 中通常不采用基于 WBC 的分层 (>100 x10⁹/L)。其他临床 PF 包括体能状态评分较差 (ECOG>1)、部分研究中的 CNS 阳性 ALL 、以及诱导治疗后化疗过度降低或延迟。早期前B-ALL有时也定义为HR。CD20 阳性病例的预后较差，除非与良好的 MRD 缓解相关或接受利妥昔单抗治疗。在 T-ALL 中，早期前/前T（或 ETP 作为未成熟 T-ALL 的亚实体）和成熟 T 亚群的预后更差，而皮质表型的预后良好。采用基于儿童样为基础(p-b) 的化疗联合 SCT 可改善 HR T-ALL 的结局。对于新诊断 ALL，区分 ALL 和 LBL 的骨髓原始细胞计数并非预后特征，而是识别临床相关亚型的特征。在复发性 ALL 中，骨髓原始细胞计数可预测缓解率。

细胞遗传学

最近的细胞遗传学分类存在以下问题：高达50%的患者缺乏信息、某些异常的发生率较低以及与其他 PF相互作用。“高危”核型如t(12;21) 在成人中罕见。大多数成人属于中危 (IMR) 组，IMR包括正常二倍体亚群、超二倍体和其他部分异常。由于t(4;11)/KMT2A通过多个组重排ALL，故将单体7、低亚二倍体/近三倍体和复杂核型（同时存在3-5个异常）归入 HR 细胞遗传学类别。对于复杂核型，则建议统一定义（表2A）。成人 ALL 尚无普遍接受的细胞遗传学分类，上述罕见异常的预后影响在现代方案中是否仍然有效仍有待确定。

分子遗传学和基因组学

进一步的遗传学异常可产生显著的预后效应（表1B）。iAMP21、Ph样ALL和 CNA 特征改变的病例可能与Ph-ALL和Ph/BCR::ABL阳性 (Ph+)ALL中较高的复发风险 (RR) 相关。在儿童 B-ALL 中验证了8基因 CNA 谱，低危CNA 分类包括未删除IKZF1、CDKN2A/B、PAR1、EBF1、RB1；仅删除ETV6、PAX5、BTG1；或 ETV6 缺失伴BTG1、PAX5或 CDK2A/B 单额外缺失。任何其他 CNA 组合均产生不良预后效应。成人研究确定KMT2A-AFF1、Ph样、低亚二倍体/近单倍体、BCL-2/MYC重排、PAX5alt、ZNF384样和 MEF2D 重排为 HR 或 IMR-HR 基因型。CDX2失调的ALL伴UBTF::ATXN7L3是一种新的高危亚型，可能从靶向治疗中获益。

在 T-ALL 中，HOX11L2和 ERG 过表达、缺乏 NOTCH1 和 FBWX7 突变、存在 RAS 或 PTEN 异常均产生不利结果。TP53、JAK/STAT、BCL-2、MYC的突变/异常不限于细胞谱系，可能导致预后不良。至于细胞遗传学，重要的是要注意，预后分层通常是基于较少的患者数量，且并不总是基于当前方案的结局。

早期反应动力学

原始细胞清除较差和需要一个以上化疗疗程才能完全缓解 (CR) 的晚期缓解者的结局较差。复发风险（RR）和总生存期 (OS) 以及个体风险分层的最有用预后信息来自 MRD 检测。一般而言，采用RQ-PCR（灵敏度为0.01%），诱导结束时（第4-6周）达到 MRD 水平 <0.1%至 <0.01%（如果为阴性则更好）和1-3个早期巩固疗程后（10-16周）达到MRD水平<0.01%（如果为阴性则更好）的患者预后良好。

综合风险模型

在儿童中，MRD相关结局的独立基因型特异性效应改善了风险分层。在成人中，一项研究证明了 MRD 和遗传风险分类混合的价值，显示4基因分类的独立预后作用（低危：B-ALL中缺乏 KMT2A 重排和ΔIKZF1；T-ALL中无RAS/PTEN 异常的NOTCH1/FWBX7 突变）。此外，综合风险模型结合WBC、细胞遗传学和 MRD 结果。然而，两个模型均未获得广泛应用。

PF分析和风险分层的建议

建议行 MRD 检测，以优化风险分层。在一项欧洲调查中，MRD是11个国家研究组用于定义 HR ALL 和决定 SCT 指征的唯一PF（表2B）；没有其他 PF 能达到相同的共识水平，尽管不良遗传学在 HR 定义中排名较高（8/11）。总之，强烈建议对所有ALL患者进行 MRD 分析。或许有新的证据可证明多种基因异常的独立预后能力，从而在不同的组合中一致定义新的 HR 亚群。使用现代方案在相关患者中进行适当的诊断识别和临床数据是先决条件，因此，建议将新的组合风险模型用于研究目的，以改善诊断和预后。

缓解标准和结局定义

ALL BM 缓解评估的正式标准是基于AML和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 髓外缓解的标准。最近为儿童 ALL 定义了缓解、治疗失败和复发的新标准，应将其用于成人ALL。

BM细胞学缓解

尽管统一使用 CR 标准，但 CR 伴不完全恢复 (CRi) 可作为临床试验的终点。失败或部分缓解 (PR)（表3）可以进行区分或合并。对于 PR，建议与 MRD 检测进行相关性分析；如果符合 MRD 检测的技术标准，则MRD阴性伴 PR 或 CRi 可视为CR。另一方面，MRD≥1%的患者可视为失败。对于未来的临床试验，要求使用标准化术语（表3）。报道还应定义缓解评估的时间点 (TP)，并避免报告累积缓解率。

MRD缓解

通过整合 MRD 评估可重新定义缓解标准，通常仅在血液学 CR 或 CRi 患者中考虑 MRD 评估。无论何时均应明确说明参考人群，并对MRD结果可评估和不可评估进行命名。完全 MRD 缓解定义为在相应的TP下未检出MRD，最低灵敏度为0.01%。MRD持续定义为可定量的MRD，通常为0.01%或更高。有工作组认为任何 MRD 阳性均具有预后相关性；其他组则认为需要考虑不同 TP 或不同治疗结果的阈值（如0.1%或0.01%）。除这些类别外，还可能报告其他 MRD 结果，包括不同灵敏度水平的不可定量 MRD 或灵敏度不足的阴性MRD。对于 MRD 不可定量的TP，可使用额外的 ddPCR 或 NGS 检测来区分真阴性和假阳性结果。值得注意的是，在不同 TP 下无相应灵敏度水平的任何阴性 MRD 结果均不符合技术要求，后者与MFC、IG/TR的PCR、融合基因的 PCR不同，通常不报告基于 NGS 的方法。MRD结果应包括检测材料的信息和具体信息：PB或BM、MRD水平和 MRD 状态，即阳性或阴性或不可评价。基于 MRD 的缓解评估的两种变体见表3。工作组支持变体1，因为精确的 MRD 水平（变体2中未考虑）与治疗决策和报告结果的可比性均相关。

Ph+ ALL的MRD缓解标准通常来自慢性髓性白血病 (CML) 的研究，这些类别对 ALL 是否有意义仍有待确定，应考虑具有 ALL 特异性定义的方法。此外，如果同时应用两种方法，基于BCR::ABL1的 MRD 结果和其他方法之间可能存在差异。基于BCR::ABL1的的 MRD 可能仍为阳性，而 IG/TR MR 为阴性；可能是由于BCR::ABL1也参与骨髓前体的多系。目前临床影响尚不明确，但 ICC 现已整合了两个亚组与BCR：ABL1（淋系和多系）。对于基于 MRD 的治疗决策，建议除基于BCR::ABL1的 MRD 评估外还使用另一种方法，即 MFC 或IG/TR。

髓外缓解

20-90%的 ALL 患者在诊断时显示髓外受累，应记录受累的类型和程度，在确认CR的TP时，这些位置的大小应消退。推荐使用 NHL 的标准进行分类。如果诱导和早期巩固治疗后持续髓外受累，可考虑进行正电子发射断层扫描(PET)分析。但由于推荐的无治疗间隔，这种方法对 ALL 的剂量密集治疗方案提出挑战。在临床试验中，CRi或PR、PET阴性的患者可视为CR。阳性 PET 的治疗结果仍有待确定。

缓解评估的时间点

TP取决于方案和治疗结果。通常在标准治疗的初始1-3期后达到CR（不同方案有所不同），在此之后未达到 CR 的病例视为原发治疗失败，该定义对于临床试验的目的很重要。随访期可每2-3个月评估一次 BM 缓解，直至维持治疗结束。进一步的对照检测可能需要依赖PB。对于低水平 MRD 或任何TP的PET阳性患者，建议进行更频繁的评估。对于基于 MRD 的治疗，任何治疗变化后均应进行MRD缓解评估。

参考文献

Gökbuget N,et al. Diagnosis, Prognostic Factors and Assessment of ALL in Adults: 2023 ELN Recommendations from a European Expert Panel.Blood . 2024 Jan 31:blood.2023020794. doi: 10.1182/blood.2023020794.