合理用药丨秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素在痛风中的区别选用
2022-10-29 全科学苑 全科学苑 发表于上海
目前痛风急性发作期的治疗药物主要包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及糖皮质激素。
目前痛风急性发作期的治疗药物主要包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及糖皮质激素。
高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致。痛风与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，是一种因血尿酸水平持续升高超过其在血液或组织液的饱和度，致尿酸钠（MSU）晶体沉积在关节局部而诱发局部炎症反应和组织破坏的晶体相关性关节病，属于风湿病范畴。
01痛风急性发作期的治疗用药
痛风急性发作期者早期治疗可有效抗炎镇痛和提高生活质量，并可达更好的预后效果。目前痛风急性发作期的治疗药物主要包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及糖皮质激素。
秋水仙碱及NSAIDs推荐作为一线用药，为防止糖皮质激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，糖皮质激素推荐为二线用药。对严重的急性痛风发作、多关节炎或累及≥2个大关节，或一种药物疗效差者，或合并其他疾病限制单药治疗者，建议2种或以上镇痛药物联合治疗，包括秋水仙碱与NSAIDs、秋水仙碱与全身糖皮质激素联用及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。
白细胞介素-1（IL-1）阻断剂可用于痛风频繁发作且对秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素治疗效果不佳或有禁忌证者，也用于疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂可用于疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者。
（1）秋水仙碱
秋水仙碱是痛风急性发作的一线用药，其可抗炎镇痛、缓解肿胀。
可引起肾损害、骨髓抑制等。eGFR<10 ml/min或透析者、骨髓增生低下者禁用。正使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如红霉素、克拉霉素、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、环孢素A、那非那韦、利托那韦等）者，秋水仙碱慎用或减量使用。
（2）NSAIDs
NSAIDs可镇痛、抗炎、抗风湿、解热、消肿，包括非选择性NSAIDs（如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布），建议早期足量服用，是痛风急性期一线用药，如速效制剂依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。
胃肠道反应风险高者口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂。有消化道出血风险者建议优先考虑选择性COX-2抑制剂。
有胃肠道反应、肾缺血、肾坏死、心血管不良事件风险等。禁用于活动性消化道溃疡/出血、近期胃肠道出血、心肌梗死、近期接受冠状动脉旁路移植术、eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1者。
（3）糖皮质激素
可抗炎镇痛、消肿，可更好地缓解关节活动痛。
可引起水钠潴留、高血压、钾流失、消化性溃疡、糖尿病、类柯兴综合征症状、骨质疏松、类固醇肌病、感染、失眠等。有活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史、肝硬化、肾功能不良、糖尿病、骨质疏松症、甲状腺功能低下者慎用。禁用于局部或全身细菌、病毒和真菌等感染者，曾患或现患严重精神疾病者，较重的骨质疏松者等。关节腔注射建议同一关节每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。
02降尿酸治疗时痛风急性发作的预防用药
痛风者开始服用降尿酸药物后，在降尿酸治疗初期，因血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，易致痛风性关节炎反复发作。预防用药主要是秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素。
推荐首选小剂量秋水仙碱预防痛风发作。对秋水仙碱不耐受者推荐小剂量NSAIDs为预防痛风发作的二线药物。对秋水仙碱和NSAIDs不耐受或有禁忌者，如慢性肾功能不全，推荐小剂量糖皮质激素为预防痛风发作用药。NSAIDs、糖皮质激素长期使用时需同服胃黏膜保护剂。
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