房颤患者围手术期，抗栓治疗可不简单！
2017-09-29 小可真 医学界心血管频道
心房颤动（AF）是最常见的心血管疾病之一，这类人群在围手术期可能会面对两类血栓栓塞风险，一类是AF相关缺血性卒中，一类是围术期相关静脉血栓栓塞症（VTE）。更令人头疼的是，存在栓塞风险就可能伴随出血风险，这使得心内科医师要熟练掌握围术期的抗栓策略。
心房颤动（AF）是最常见的心血管疾病之一，这类人群在围手术期可能会面对两类血栓栓塞风险，一类是AF相关缺血性卒中，一类是围术期相关静脉血栓栓塞症（VTE）。更令人头疼的是，存在栓塞风险就可能伴随出血风险，这使得心内科医师要熟练掌握围术期的抗栓策略。
本文总结最近临床工作中遇到的一例病例，与大家共同探讨围术期抗栓策略。
病历简介
患者老年男性，70岁，因右侧腹股沟疝入院拟行腹腔镜下疝修补术。
既往AF病史2年，无心悸症状，体检时发现，外院就诊后规律服用普罗帕酮治疗但曾转复窦性心律，未曾服用过抗栓药物。高血压病史10年，血压控制不佳为165/80 mmHg。否认冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中/TIA、肝炎、肿瘤、VTE、肺部疾病等病。有吸烟史40余年，无饮酒史。
对于此病例，我们应分析患者血栓栓塞（缺血性卒中和VTE）和出血风险。
1.明确AF类型
根据AF时程考虑为长程持续性房颤（见表1）。
表1 心房颤动临床分类和定义
注：红色字体代表患者病情
2.明确卒中风险
目前评价卒中风险比较经典的评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统（见表2），但目前研究发现后者优于前者。
表2 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统
注：TIA：一过性脑缺血发作；&：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；红色字体代表患者病情。
该患者CHA2DS2-VASc评分2分，根据指南CHA2DS2-VASc≥2分推荐口服抗凝治疗，不推荐使用阿司匹林，因阿司匹林预防缺血性脑卒中效果远低于抗凝药物。
3.明确VTE风险
目前推荐使用Caprini模型对普外科患者进行VTE风险评估：先计算风险评分（见表3），再判断风险等级（见表4）。
表3 Caprini——血栓危险因素评估
注：红色字体代表患者病情
表4 普外科手术患者VTE风险分层
注：红色字体代表患者病情
该患者Caprini评分为5分，VTE风险分层为高危。
4.明确出血风险
目前有多种出血风险的评分系统，如HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC-bleeding评分系统，但各大指南均推荐HAS-BLED评估出血风险（见表5）。
表5 HAS-BLED评分系统
注：红色字体代表患者病情
该患者HAS-BLED评分2分，为低出血风险。但作为围术期患者，我们必须考虑手术相关出血风险（见表6）。
表6 不同类型手术或有创操作的出血风险
注：红色字体代表患者病情
腹腔镜下腹股沟疝修补术为出血低危手术。
总结一下以上表格，该患者具有栓塞高危出血低危风险。
无论从预防缺血性卒中还是VTE方面看均应术前予口服抗凝剂治疗，推荐使用维生素K拮抗剂——华法林，因目前研究无新型口服抗凝剂用于普外科患者的证据。华法林用法：起始剂量2.0～3.0 mg/d，开始时应每周监测1～2次，连续3次INR均在2.0～3.0后，每月复查1～2次，华法林剂量根据INR调整。
此外，该患者为长程持续性房颤，在外院患者服用普罗帕酮转复窦律失败，且该患者放弃其他转复途径，则不应再使用普罗帕酮，应根据指南推荐是用β受体阻滞剂控制心室率，另该患者CHA2DS2VASC评分≥2，在院外就应予口服抗凝剂治疗，以降低卒中风险。
5.围术期抗栓策略（见表7）
AF患者术前无需再联用普通肝素或低分子肝素等非口服抗凝药物，术前5 d停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（＞1.5），如患者需及早手术可口服小剂量维生素K（1～2 mg）使INR尽快恢复正常。
该患者CHADS2分数为1分，因此中断华法林后无需桥接抗凝，术后患者血流动力学稳定，应12～24h恢复重启华法林。
表7 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐
注：红色字体代表患者病情。
需外科手术合并心血管风险的患者在临床上非常常见，也是科住院会诊时较为头疼的事，需要我们青年医师在工作之余多读相关文献或指南，并勤加训练。
参考文献
[1]Chiang CE， Okumura K， Zhang S， et al. 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm. 2017， 33(4)：345-367.
[2]Camm AJ， Lip GY， De Caterina R， et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation： an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012， 14(10)：1385-1413.
[3]January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： executive summary： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014， 130(23)：2071-2104.
[4]刘凤林，张太平.[J] 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南. 中华外科杂志. 2016， 54(5)： 321-327.
[5]黄从新，张澍，黄德嘉. 心房颤动：目前的认识和治疗建议——2015. 中华心律失常学杂志. 2015， 19(5)： 321-384.
[6]朱铁楠. 围手术期出血风险评估及处理. 中国实用内科杂志. 2017， 37(2)： 108-112.
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#手术期#
76
#房颤患者#
77
学习了.谢谢
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心房颤动(AF)是最常见的心血管疾病之一.这类人群在围手术期可能会面对两类血栓栓塞风险.一类是AF相关缺血性卒中.一类是围术期相关静脉血栓栓塞症(VTE)
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学习了.谢谢.
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