【淋巴结影像解剖系列】---腹部淋巴结解剖及分区

大部分腹部原发性肿瘤常出现淋巴结转移，肿瘤细胞进人淋巴管后沿淋巴管引流途径引流至相应淋巴结。淋巴管和淋巴结主要分布于脏器供血动脉及引流静脉周围。它们大都位于腹膜腔的韧带、肠系膜、结肠系膜内以及腹膜外。淋巴结转移常沿着淋巴管网逐级进行。例如，从原发肿瘤先转移到最近的淋巴结，然后沿着淋巴管引流区域向更远处转移。原发肿瘤未经最近的淋巴结节而转移到远处淋巴结节（“跳跃转移”）是很少见的。了解某个器官的韧带、肠系膜和腹膜附着点以及供血血管的具体位置是理解该器官淋巴结引流途径的关键。

了解每个器官淋巴结引流途径有三点益处。

第一，当知道原发肿瘤的位置时，沿着该器官的供血动脉就可以发现第一站淋巴结转移。第二，当临床上原发肿瘤位置未知时，辨别出特定区域异常淋巴结，沿着该区域的供血动脉或者引流静脉可以追踪到原发肿瘤器官。

第三，通过观察治疗区域远端淋巴结来辨别疾病复发、淋巴结的预计转移点或疾病治疗后发展趋势。腹部淋巴结引流模式位置图概括在表3-1中。

依靠大小来判断淋巴结是否是恶性的准确性较低，在既往报道中已有描述（表3-2）；正常大小的淋巴结可以是恶性的，增大的淋巴结也可能不是恶性的（图3-1）。新的成像方法如PET/CT或应用磁共振（MRI）纳米颗粒成像对判断淋巴结特征的准确性较为有优势。

图3.1（a，b）肝硬化患者的轴位CT图像显示一个突出的门腔淋巴结（蓝色）

图3.2（a，b）肝癌患者的轴向CT图像显示转移性低密度门腔淋巴结（蓝色）

腹腔恶性肿瘤的淋巴结转移

（一）肝

肝细胞癌是最常见的肝原发恶性肿瘤。肝细胞癌淋巴结转移罕见，一旦出现常提示预后差。患者术后出现单发和多发淋巴结转移的中位生存时间分别是52个月和14个月。

表3-4列出肝细胞癌的区域淋巴结。肿瘤扩散有多条潜在途径，包括浅表途径和深层途径，以及隔肌上下途径。浅表淋巴结网比较广泛，位于Glisson系统的浅表淋巴结引流主要分为以下三组。

图3.3 肝脏的表浅淋巴引流途径。前隔膜淋巴结包括侧前隔膜群和内侧群，其中包括心包旁淋巴结和位于剑突后面的下剑突淋巴结。镰状韧带中的淋巴结沿着浅表腹股沟淋巴结和深部腹股沟淋巴结排入到前腹部壁。上腹部（epigastric）和下剑突淋巴结则流入内乳淋巴结。

1.通过肝十二指肠韧带和肝胃韧带引流，这是最常见的淋巴结转移途径。

2.另一条重要的引流途径是膈肌淋巴丛，这是因为肝大部分直接的通过肝裸区或间接的通过冠状及三角韧带与隔肌相连。然而，这条淋巴结转移途径常被忽视。

3.罕见的淋巴结转移途径是沿镰状韧带转移至前腹壁的深腹壁上淋巴结，该淋巴结沿剑突下的深腹壁上动脉走行分布。

图3.4 (a, b) 肝细胞癌患者的轴向CT图像显示门静脉周围有增大且明显强化的结节（绿色）。

深淋巴管网随着门静脉引流到肝门区淋巴结、肝淋巴结，然后到达肝十二指肠韧带。肝十二指肠淋巴结主要分为两条淋巴结链：肝动脉链和门静脉后周围链（图3-4，图3-5）。肝动脉链随着肝总动脉到达腹腔干、乳糜池。门静脉后周围链位于门静脉后方的肝十二指肠韧带内（图3-6）。

图3.5 （a, b）一位肝癌患者的轴位CT图像显示门静脉周围（绿色）和胰周区域的淋巴结肿大，导致继发性胆道梗阻。

肝癌淋巴结引流到胰腺后方淋巴结和主动脉一下腔静脉周围淋巴结（图3-7）然后到达乳糜池和胸导管。

图3.7 胆管癌患者的轴向CT图像显示胰腺前（黄色）和腹膜后淋巴结（红色）肿大。

表3-3和表3-4列出肝细胞癌N分期和区域淋巴结。目前对肝细胞癌淋巴结转移的治疗还没有达成统一共识。一方面对于单个淋巴结转移患者，选择性淋巴结切除可延长生存期。但另一方面，对于有多发淋巴结转移的患者，选择性淋巴结切除的效果不太明确，该效果主要取决于肿瘤的病理分级和患者的全身情况。

（二）胃

胃癌在胃肠道常见，恶性肿瘤中位居第三”。胃癌常发生淋巴结转移，随着晚期肿瘤的侵犯，淋巴结转移的发生率也随之增加胃的淋巴结引流包括内部和外部系统（图3-8）。内部系统包括黏膜下肌间和浆膜下层的淋巴网络系统，外部系统主要是胃外淋巴管，一般伴随围绕各种胃周腹腔韧带的动脉走行。这些淋巴管引流到相应韧带内的淋巴结，然后引流入腹腔干和肠系膜上动脉根部的中央集合淋巴结。

表3-5和表3-6列出胃癌淋巴结分期以及区域引流淋巴结情况。手术病理证实的阳性淋巴结数量是判断预后的指标。下述的淋巴结分组是根据日本胃癌分类（JCGC）中的解剖部位进行描述。

JCGC将淋巴结分为3组（图3-9）

1组：胃周淋巴结，包括责门左、贵门右，胃大弯、胃小弯以及幽门上、幽门下淋巴结。外科切除上述淋巴结的术式称为根治I式（D1）（图3-10）。

图3.10 (a, b) 患有胃癌的患者的轴向CT图像显示出沿小弯侧增大的胃肝淋巴结（橙色）。

2组：远离胃周的淋巴结，包括胃左动脉、肝总动脉及脾动脉周围淋巴结、脾门淋巴结、肝固有动脉淋巴结和腹腔淋巴结。外科切除上述淋巴结的术式称为根治Ⅱ式（D2）。

3组：肝十二指肠韧带淋巴结，胰腺后方、肠系膜根部，食管旁以及隔肌淋巴结。外科切除上述淋巴结的术式称为根治Ⅲ式(D3)。

图3-9 JCGC胃周淋巴结分组。

1组：1.责门右淋巴结，2.责门左淋巴结，3.胃小弯淋巴结，4.胃大弯淋巴结，5.幽门上淋巴结，6.幽门下淋巴结2组：7.胃左动脉淋巴结，8.肝总动脉淋巴结，9.腹腔淋巴结，10.牌门淋巴结，11.脾动脉淋巴结：3组：12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结，14.肠系膜根部淋巴结，15.横结肠系膜淋巴结，16.主动脉旁淋巴结

1.食管旁和贲门周围淋巴结食管下段和贲门部淋巴结引流到隔上食管旁淋巴结和膈下贵门周围淋巴结。它们向上分别沿着食管到达纵隔淋巴结和沿着胸导管到达左、右锁骨下淋巴结；或沿着食管胃左动脉分支到达胃左淋巴结和腹腔淋巴结（图3-11)。

图3.11 （a至c）一位食管癌患者的轴向CT图像显示腹腔淋巴结（黄色）肿大。在PET扫描中，该淋巴结显示FDG代谢增高。

2.肝胃韧带转移性淋巴结    起源于胃小弯和胃食管连接部的肿瘤由胃左动脉供血，前哨淋巴结是肝胃韧带淋巴结（图3-12），由沿着胃小弯分布的胃左动脉和胃右动脉及其吻合处周围的淋巴结构成。2组淋巴结由胃胰装转折处的淋巴结构成，它们沿着胃左动静脉分布，最后汇入腹腔淋巴结。起源于胃窦小弯侧的肿瘤由胃右动脉供血，前哨淋巴结是位于幽门附近的胃周淋巴结和幽门上淋巴结（1组）。它们收集胃右动脉起始处及胃右静脉汇人门静脉这些区域的淋巴，然后汇入肝总动脉淋巴结（2组）。肝总动脉淋巴结由沿着肝动脉行程分布的淋巴管汇入腹腔淋巴结（2组）。沿着胃小弯分布的淋巴管在肝胃韧带处吻合，形成这个区域肿瘤淋巴结引流的替代路径。胰腺癌因肿瘤经腹腔淋巴结逆向扩散，偶尔会引流到这个区域。

图3.12 （a, b）一位胃癌患者的冠状重建CT图像显示出明显的胃肝韧带淋巴结（橙色）。

3.胃脾韧带转移性淋巴结

胃底和胃后壁肿瘤淋巴引流到位于胃脾韧带上方的胃周淋巴结（1组），然后沿着胃短动脉分支到达脾门淋巴结（2组）。胃体大弯侧的肿瘤也可转移到胃周淋巴结（1组），然后沿着胃网膜左血管引流到脾门淋巴结（2组）。脾门淋巴结沿着脾动脉转移到腹腔淋巴结。另外，胃底后壁和胃体上部的肿瘤可以沿着胃后动脉到达脾动脉周围淋巴结（被称为胰上淋巴结）或脾肾韧带内淋巴结，然后引流至腹腔淋巴结。

4.胃结肠韧带转移性淋巴结

胃网膜右动脉分布区的原发肿瘤累及胃窦大弯时，淋巴结沿伴随胃大弯分布的胃网膜右动脉转移到胃周淋巴结（1组）。然后引流到胃结肠干淋巴结（2组）（图3-13）或胃网膜右动脉起始部淋巴结，这些淋巴结沿着胃十二指肠动脉分布（幽门上、下淋巴结），最终到达腹腔干或肠系膜上动脉根部淋巴结。

图3.13 （a, b）一位胃癌患者的冠状重建CT图像显示了突出的胃结肠韧带淋巴结（橙色）。

图3.14 (a, b) 患有淋巴瘤的患者的轴向CT图像显示出肿大、聚集的肠系膜根部淋巴结（红色）。

5.膈下淋巴结引流途径

当位于胃食管连接处或责门部的肿瘤穿透胃壁时可能侵犯到膈肌。膈肌表面淋巴结引流是通过沿左膈脚走行的膈下动静脉淋巴结到达腹腔干周围或左肾静脉淋巴结"腹盆腔CT扫描是被广泛推荐的术前胃癌分期评价方法。对于有淋巴结转移的病变，MRI的准确性被认为不如CT检查，但对于无淋巴结转移疾病来说MRI的准确性更高。在胃癌病例中PET的FDG成像不能取代CT，但是它是CT分期和判断预后的有益补充。

（三）小肠

小肠最常见的三类恶性肿瘤是淋巴瘤、腺癌和类癌。区域淋巴结转移途径是随着局部血管到达胰头附近的肠系膜上动脉起始部淋巴结，然后引流至腹膜后淋巴结。

图3.15 （a, b）一位原发性结肠癌患者的轴位CT图像显示出肿大的腹腔淋巴结（黄色）。

（四）阑尾

与小肠类似，类癌、非内分泌上皮性肿瘤和淋巴瘤是阑尾最常见的三大肿瘤。阑尾肿瘤很少发生淋巴结转移。一般来说，它的淋巴转移是沿着回结肠动脉转移至肠系膜根部，继而转移到肠系膜上动脉起始部和主动脉旁区域。

（五）结、直肠

结、直肠腺癌是第三类常见的消化道肿瘤，同时也是常见癌症死亡原因的第三位。淋巴结转移是最重要的预后因素之一，在TNM分类中，阳性淋巴结数量的逐步增加与预后不良有关！准确识别腹部淋巴结是非常重要的，它有助于制订术前计划。T1-T2期直肠肿瘤患者可以单独切除病灶，如果有淋巴结转移（或肿瘤是T3期），则需新辅助治疗。同时它有助于辨别临床上癌胚抗原升高的术后患者可能出现的局部复发[7-19]。

表3-8列出结、直肠癌区域淋巴结。来自大肠和直肠肠壁的淋巴引流到伴随结肠和直肠动静脉的淋巴结，可根据淋巴结位置来进行分类[19-21]（图3-16）。

1.伴随肠壁外血管分布的结肠壁上淋巴结。2.伴随边缘血管分布的结肠周围淋巴结。3.中间结肠系膜淋巴结沿着回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉、结肠肝曲和牌曲、左结肠动脉和乙状结肠动脉分布4.胃结肠干的淋巴结主要位于结肠中动脉起始部和肠系膜下动脉起始部。

盲肠和升结肠

淋巴引流是通过沿着结肠系膜侧的结肠边缘血管近端分布的肠壁淋巴结和肠周淋巴结。肠周淋巴结（图3-17）再随着回结肠动脉（图3-18）和右半结肠系膜引流到中间组淋巴结，然后引流到肠系膜上动脉根部的主要淋巴结。

图3.17 (a, b) 患有升结肠腺癌并伴有转移性肠周淋巴结（红色）的冠状面T2加权图像。

图3.18 （a, b）一位患有盲肠癌患者的冠状重建CT图像显示显著的回结肠淋巴结（红色）。

横结肠

淋巴引流是从肠壁、肠周淋巴结（沿着边缘血管）沿结肠中动脉到达中间组淋巴结，然后到达肠系膜根部的主要淋巴结（图3-19）。

图3.19 (a, b) 患有横结肠恶性肿瘤的患者的轴向CT图像显示了围绕结肠的（红色）、肠系膜（黄色）和左侧主动脉旁（绿色）淋巴结。

左半结肠和直肠上段

淋巴引流是从肠壁、肠周（沿着边缘血管）淋巴结到达中间结肠系膜淋巴结（包括左结肠淋巴结）然后到达肠系膜下动脉的主要淋巴结（图3-20）。

图3.20 （a, b）一位直肠癌患者的轴向斜位T2加权图像显示了转移性的下腔静脉淋巴结（蓝色）。

直肠下段

两种不同淋巴引流途径：①沿直肠上动脉到达直肠系膜和结肠系膜（图3-21一图3-24）；②横向途径，沿直肠中下动脉到达骼内动脉和闭孔淋巴结，最终到达主动脉旁淋巴结（图3-25，图3-26)。

图3.21 （a, b）一位原发性直肠癌患者的轴向CT图像显示出增大了的左侧盆腔淋巴结（蓝色）。

图3.22 （a, b）一位直肠癌患者的轴向CT图像，显示出转移性的直肠周围淋巴结（蓝色）。

图3.23 （a, b）一位直肠癌患者的轴向T2加权图像（左侧）和表观扩散系数（ADC）图（右侧），显示了具有受限扩散和ADC图上暗信号的直肠周围淋巴结转移（蓝色）。

图3.24 融合轴向PET-CT图像显示左侧直肠周围有FDG摄取的转移淋巴结。

图3.25 （a, b）一位患有直肠癌（未显示）患者的轴向CT图像，显示出转移性的后腔静脉（紫色）和左侧主动脉旁淋巴结（绿色）。

图3.26 在一位患有原发性结肠黏液腺癌的患者中，冠状重排的CT图像显示了左侧主动脉旁淋巴结的钙化转移（箭头所示）。

图3.27 （a, b）一位患有直肠癌患者的轴向CT图像显示左侧腹股沟淋巴结转移（蓝色）。

图3.28 (a, b) 一位直肠癌患者的轴向T2加权图像显示左侧髂外淋巴结转移（紫色）。

肛门

肛门肿瘤常常先转移到腹股沟浅淋巴结，然后沿着股血管到达腹股沟深淋巴结，之后向上到达骼外、骼总和主动脉旁淋巴结。

决定结肠癌疾病分期中的关键病理性征象是引流淋巴结的形态。T3期肿瘤病例中肿瘤和直肠系膜筋膜的距离标准同样适用于直肠系膜内的直肠系膜淋巴结（图3-29）。淋巴结直径常超过3mm，而肿瘤种植则更小。如果肿瘤出现淋巴结转移（T3期），以氟尿嘧啶为主的新辅助治疗可以提高患者生存率。然而，对于淋巴结阴性的疾病（T2期），新辅助化疗的益处还不明确。

图3.29 (a, b) 结肠癌患者轴向T2加权图像显示出不均匀的直肠周围转移性淋巴结（蓝色）。

MRI使用超微超顺磁性氧化铁颗粒作为对比剂是一个很有前景的方法。但是对于直肠癌仍需进一步评价，因为这是非特异性的解剖成像。在制定治疗决策前，高分辨率成像和细针抽吸活检通常用来确定有无转移。

腹膜后淋巴结

肾、上尿路上皮性肿瘤及肾上腺恶性肿瘤

肾的淋巴引流依靠三条淋巴网：第一条位于肾筋膜之下，第二条位于肾小管周围，第三条位于肾周脂肪内。这些淋巴管汇合成淋巴干，淋巴干从肾门发出，沿肾静脉走行并注入腹主动脉旁淋巴结，然后再流入乳糜池，进而通过胸导管主要引流到左锁骨上淋巴结。近段输尿管的淋巴引流到肾血管及生殖动脉附近的腹主动脉旁淋巴结，中间段输尿管的淋巴引流到骼总淋巴结，下段输尿管的淋巴引流到骼内外淋巴结。所有汇人骼淋巴结的淋巴又注入腹主动脉旁淋巴结，进而到乳糜池，并通过胸导管主要引流到左锁骨上淋巴结。肾上腺的淋巴结引流入腹主动脉旁淋巴结。

（一）肾肿瘤

肾肿瘤占所有癌症病死率的3%；其中大多数是肾细胞癌。淋巴结情况对肾癌患者来说是一项很重要的预后指标。据报道，有淋巴结转移的患者5年患病生存率为21%～38%[28.29]肾细胞癌（RCC）的淋巴结转移最先累及区域淋巴结。包括从肾门水平发出并引流到腹主动脉旁淋巴结的沿着肾动脉分布这些区域性淋巴结（图3-30）。10%～15%的患者没有远处转移但有区域淋巴结的受累。淋巴可能从高于或低于肾门的水平继续转移，继而汇入乳糜池，再通过胸导管注入左侧锁骨上淋巴结，偶尔也会转移到纵隔或肺门淋巴结。

    表3-9列出肾癌的N分期。淋巴结的病理诊断存在一定问题因为大约有50%的增大区域性淋巴结是增生性的[30。目前的判断标准适用于1cm大小或者短径增大，失去正常的卵圆形形态并且淋巴门结构消失的那些可疑淋巴结。区域范围内有三个或者更多淋巴结聚集也提示转移的可能。

图3.30 （a, b）一位因肾细胞癌接受左肾切除术的患者的轴向CT图像显示，经活检证实的复发性RCC（红色）主动脉-下腔静脉淋巴结肿大。

（二）尿路上皮肿瘤

输尿管移行细胞癌（TCC）向输尿管周围的侵犯，是因为肿瘤生长穿透输尿管壁以及周围广泛的淋巴引流。区域淋巴结的转移点取决于肿瘤的位置。肾孟和上段输尿管的肿瘤最初转移到腹主动旁脉淋巴结（图3-31），如果肿瘤源于中段输尿管，则转移到骼总淋巴结，而下段输尿管肿瘤最先转移到骼内外淋巴结。骼淋巴结引流到腹主动脉旁淋巴结。输尿管的壁内淋巴管直接在管壁内延伸！

图3.31 (a, b) 纵向增强后钆造影T1加权图像显示一名左侧输尿管细胞癌患者的左侧主动脉旁淋巴结转移（红色）。

（三）肾上腺肿瘤

肾上腺的原发恶性肿瘤起源于皮质的称为肾上腺皮质癌，起源于髓质的包括嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤一神经节细胞瘤复合组。大多数肿瘤通过淋巴管网转移至腹主动脉旁淋巴结。

（四）胰腺癌

胰腺癌是第二常见的消化道恶性肿瘤，是导致癌症死亡的第五个主要原因。大多数病例都是胰腺导管腺癌（这其中95%起源于外分泌导管上皮细胞）。大概2/3的肿瘤发生于胰头部。胰腺癌及十二指肠癌容易发生淋巴结转移，这也意味着预后不良[31.32]胰头部的淋巴引1流不同于胰体和胰尾部（表3-10：图3-32）。

胰头与十二指肠有着相似的3条主要淋巴引流途径，它们在胰头周围分别沿着胃十二指肠动脉、胰十二指肠下动脉以及胰背动脉走行。这三条引流途径分别是：胃十二指肠途径、胰十二指肠下途径以及胰腺背部途径。

1.在胰头周围，横结肠系膜根部上下水平，胰腺和十二指肠之间，以及胰头的前或后部都能发现很多淋巴结。尽管这些淋巴结有许多名称，比如胰十二指肠上、下淋巴结（图3-33），但它们可统称为胰周淋巴结（图3-34）。胃十二指肠引流途径收集来自胰十二指肠前部淋巴结的淋巴管（图3-35一图3-37），这些输出淋巴管沿着胰腺的前面走行，胰十二指肠后部的淋巴结引流到门脉后淋巴结，这些淋巴结沿着伴行胰十二指肠后静脉的胆管分布。

图3.33 （a, b）一位患有转移性肉瘤的病人，其胰腺（箭头所示）有多处转移，并且胰上十二指肠淋巴结（蓝色）也有转移。

图3.34 (a, b) 原发性胰腺导管腺癌患者的轴位CT图像显示出胰后淋巴结转移（蓝色）。

图3.35 患有已愈结核病的患者的轴位CT图像显示了上胰头十二指肠部位的钙化淋巴结。

图3.36 (a, b) 在一位胰腺炎患者的轴向T2加权图像中显示出增大了的上胰头淋巴结（蓝色）。

图3.37 （a, b）在一位原发性胰腺导管腺癌（未显示）患者中，冠状重排图像显示出一个显著的下胰头淋巴结（蓝色）。

2.胰十二指肠下途径也接受来自胰十二指肠前后部淋巴结的淋巴引流，这些淋巴结沿着胰十二指肠下动脉分布并注入到肠系膜上动脉淋巴结。它们偶尔也会引流人近段空肠系膜的淋巴结。

3.胰腺背部途径不常见，它收集沿着胰头内侧缘走行的淋巴管，这些淋巴管顺着胰背动脉分支走行并注人到肠系膜上动脉淋巴结或腹腔淋巴结。胰腺体尾部的淋巴管沿着胰背动脉、脾动静脉走行引流并注入腹腔淋巴结胰腺体尾部的淋巴沿着胰背动脉以及脾动静脉引流到腹腔淋巴结。基于美国癌症联合委员会（AJCC）的胰腺癌淋巴结的分期标准已列在表3-12中。表3-13中列出的是胰腺癌的区域淋巴结。

外科手术前的影像学诊断以淋巴结的大小为诊断标准来诊断是否为转移性淋巴结是不够准确的。因为缺乏准确性，胰周的淋巴结以及沿着胃十二指肠动脉、胰十二指肠下动脉分布的淋巴结也被包括在放射治疗野内，在行胰十二指肠切除术中被常规切除。然而，需要引起足够重视的是，如果在肿瘤正常引流区域外以及在如近段空肠系膜或者横结肠系膜等这些常规外科手术或放射治疗野之外的区域内见到一些诸如低密度的和（或）形状不规则的异常淋巴结时，往往提示肿瘤的转移。

主要来源：Atlas of Lymph Node Anatomy