JAMA：维生素D或治疗成人上呼吸道感染无效

　　在美国，每年大约会发生10亿次上呼吸道感染和感冒。每年美国门诊和急诊室访问量约为13亿人次，仅急性呼吸道感染就占了10%。因急性呼吸道感染而寻求医疗救助的患者健康相关性生活质量在下降，一如那些慢性肺疾病，骨关节炎，以及抑郁症患者。出于上述原因，有效的感冒预防或治疗措施会减少医疗成本并提高患者生活质量。
　　许多疗法均可以改善患者的症状，但迄今为止尚未有清晰的证据显示有任何有一种疗法可以明显有效地预防或治疗上呼吸道感染。Cochrane研究组的评论中罗列的13项潜在的治疗或预防干预均无效，它们带来的受益受到质疑，或者会有严重不良反应。这个列表包括狭叶球菊，锌，气体吸入，维生素C，大蒜，抗组胺剂，中药，鼻内用皮质类固醇，经鼻吸入ipratroprium，天竺葵 sidoides提炼物，鼻腔盐水洗剂，多喝水，抗病毒治疗等等。此外，抗生素处方药治疗感冒往往无效且价格昂贵，还容易促进抗生素耐性菌产生，或为患者带来不良的药物反应事件等。
　　基础研究指出维生素D具有保护免疫系统的作用，维生素D随之成为预防呼吸道感染的新宠。维生素D作用于天然免疫系统，可提高人类Cathelicidin 类抗菌肽的分泌，自适应免疫系统，调节细胞因子应答以及T辅助细胞平衡。基础研究证实维生素D可强化细菌清除，增强上皮组织屏障功能障碍，应对感染，以及增强抗原呈递细胞功能等。观察性研究证实，维生素D缺乏与儿童肺炎及上呼吸道感染发生率上升相关。25-羟维生素D（25-OHD） 水平的季节性变化也折射了呼吸道感染发生率的季节性变化。Ginde 等人从第三次国家健康和营养检查调查研究中18 883例受试者的数据中发现，25-OHD 水平与新近上呼吸道感染之间存在着负相关。24%的25-OHD水平低于10 ng/mL 的受试者，20%的25-OHD水平水平在10到30ng/mL 之间的受试者，以及17%的25-OHD水平高于30ng/mL 的受试者近来呼吸道感染发生率相当。然而，证实维生素D可减少成人上呼吸道感染发生率的生物学证据，以及发现二者之间关联的观察性研究目前还未见报道。
　　2011年，医学研究院（IOM） 报道了维生素D的饮食摄入仅对骨健康存在受益的清晰证据，他们测得了骨密度的下降以及骨断裂发生率的下降。为了预防不良骨事件的发生，IOM推荐大多数儿童和成人每天应摄入600IU 至 800 IU 维生素D并将 25-OHD 水平维持在20 ng/mL以上。然而，IOM专家组并没有发现足够的证据证明维生素D摄入与任何其它状况存在可靠的联系，但提示维生素D与改善免疫功能和预防感染相关，如上呼吸道感染，这将成为未来研究的重要领域之一。
　　在本期的JAMA杂志中， Murdoch及其同事报道了VIDARIS临床试验的结果，在这项研究中他们严谨探索了维生素D补充剂究竟能否预防上呼吸道感染的问题。这项随机，双盲临床试验中，研究人员纳入了322例25-OHD 水平维持在29 ng/mL 的健康成人，受试者接受每月100 000 IU 维生素D3或对应剂量的安慰剂治疗，并随访18个月，期间包含了两个南半球冬季。研究成功地进行了随机化并地发现了意味深长的差异。研究人员选择了每月一次的高剂量维生素D摄入，因为观察性研究显示治疗策略中25-OHD 水平与呼吸道感染更低的发生风险相关，同时也保证了研究中对患者的管理可以保持较高的依从率。上呼吸道感染主要终点由公认的测量方式予以测量。
　　18个月的随访期内，治疗干预组患者的维生素D水平迅速升高，继而25-OHD水平维持在48 ng/mL以上，而安慰剂组患者则维持在25 ng/mL水平。然而，作为主要终点的上呼吸道感染发生次数在干预组和安慰剂未见差异（3.7例感染每人，18个月内）。并且两组间上呼吸道感染严重程度，持续时间，微生物学特征也没有发现组间差异。
　　当上呼吸道感染发生于现实世界时， VIDARIS试验也对其进行了评估，证实维生素D补充剂并不能减少 25-OHD维持在足够正常水平的成人的呼吸道感染发生率。在发达国家，出于骨健康考虑，大多数人会日常服用维生素D以维持 25-OHD的正常水平。这些试图预防感冒的措施与VIDARIS中受试者相似。
　　Clinicaltrials.gov 列出了至少8项有关维生素D预防呼吸道感染的随机，安慰剂对照试验。这些试验受试者的年龄，样本量大小，以及维生素D形式，剂量，以及服用频率等特征均差距较大。其中将呼吸道感染作为主要终点的最大型的研究纳入了720例高档住房区居民和工作者，并随访1年（clinicaltrials.gov 鉴定号： NCT01069874）。在更广泛的范围内，正在进行中的 VITAL 研究是一项安慰剂对照，2X2因素试验，随机纳入20 000例年龄在50岁以上的男性或55岁以上的女性受试者，旨在明确 2000 IU/d 维生素D摄入或 omega-3脂肪酸在5年内减少癌症或心血管事件结局。呼吸疾病和感染是辅助性的终点，但每年基于邮件的随访方式对于确定上呼吸道感染发生率，显然不如VIDARIS研究中采取的方法令人信服。
　　2011年IOM报道呼吁应对维生素D治疗减少呼吸道感染疾病领域进行更多的研究。 VIDARIS试验也严谨地探索了这一领域。结果提示维生素D也许应被列入Cochrane总结的预防或治疗健康成人上呼吸道感染无效的药物名单。

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