NEJM对话：人类从大流行中学到些什么？

这是最新一期《新英格兰医学杂志》上一篇《治疗意图》（Intention to Treat）节目上的对话文章，不同专家从不同角度阐述从大流行中学到什么？下面梅斯小编翻译给大家。

Rachel Gotbaum: 欢迎收听来自《新英格兰医学杂志》的《治疗意图》（Intention to Treat）节目。我是Rachel Gotbaum。

现在公共卫生紧急状态已结束,超过100万美国人死于这次流行病,我们想回顾我们学到了什么,我们可以在哪里做得更好,以及为了准备下一场流行病,我们需要做什么。我与《新英格兰医学杂志》总编辑Eric Rubin博士和Harvey Fineberg博士一起。Fineberg博士是哈佛公共卫生学院前院长,目前是戈登和贝蒂·摩尔基金会主席。那么,Fineberg博士,我想从您开始。在流行病初期,您在《新英格兰医学杂志》上发表了一份路线图，概述了我们如何在几个月内控制这次流行病。显然,情况并非如此。发生了什么?

Harvey Fineberg: 发生的情况是,我们在一开始没有做许多必要的事情来控制这次流行病爆发。我们未能正确组织领导层,提供明确的指导,明确的权限,明确的责任和明确的战略。我们在最初几个月完全未能应对诊断测试。我们只有很少的诊断测试可用,我们没有动员私营部门与政府合作,生产所需的大量测试。所以,在流行病初期的几个月里,我们基本上是盲目行动,无法准确跟踪它的去向,它传播的速度,谁受到影响。这是一个非常严重的不足。这在各州之间成为一个非常大的挑战,缺乏协调,各州为设备相互竞争,我们在与公众沟通方面犯了许多错误。所以,如果您要列出我们需要做的事情,坦率地说,在所有方面,我们都短缺。

Rachel Gotbaum: 我想听听Eric的意见。Eric,我们发表了其他国家的研究,这些研究跟踪了数据收集的重要性,以及我们没有数据时会发生什么。

Eric Rubin: 如果没有数据,我们就是盲目行事。这不奇怪。这会影响我们面临的任何其他问题。如果我们是一家大公司,试图在没有财务数据支持的情况下做出业务决定,我们不会做出好的决定。卫生与此无异。我们需要大量信息。现在,重要的是要指出,其他一些国家比我们做得好的部分原因是因为他们的卫生系统更有利于收集这些数据。所以,在美国执行其他国家成功实施的一些事情并不那么容易。

尽管如此,这并不影响它的重要性。例如,如果隔离和检疫对控制像新冠肺炎这样的疾病很重要,那么您需要知道疾病在哪里。您必须诊断它。您必须了解它正在传播的社区,以便您可以采取一些措施来帮助减慢传播速度。现在,我们的杂志主要发表随机对照试验。但在像这样的医疗紧急情况下,进行这些试验需要太长时间才能得到一些答案。您需要立即答案。所以我们真的依赖观察。对于我们正在讨论的这样一场流行病,它们来自基于人口的数据。

一种药物是否有效?大家已经使用的一种干预是否有效?如果没有一些系统收集的数据,我们无法判断。我想强调“系统”这个词。如果您所在的国家的所有医疗记录都是可用的,并且每个人都可以访问这些电子健康记录,那么就有机会收集有关许多患者的详细信息的数据。

Harvey Fineberg: Eric的说法真的强调了我们的医疗体系绩效和准备情况会如何影响我们应对流行病的能力。例如,美国的一大优势是拥有比许多其他国家更广泛的重症监护能力。所以这是我们拥有的一项资产。我们没有统一的国家卫生系统和共同的数据集。与此同时,我们可以通过电子健康记录更有效地实现数据系统的互操作性,并在没有一致的综合医疗系统的情况下,实际上使自己处于虚拟的国家卫生数据系统的位置。因此,我们可能有更好的方式来利用现有资源,并通过智能的准备方式弥补我们体系内的不足,事实上,在常规时间以及流行病期间也可以改善医疗保健的提供。

Rachel Gotbaum: 那么,是否有一个榜样,我们可以从国外学习什么?

Harvey Fineberg: 一些国家在至少一段时间内控制得比较成功，这些国家实际上相对也比较隔离。所以他们有这方面的优势。例如,我们可以看看新西兰或澳大利亚,说:“嗯,这似乎在那里起作用,”同时,这如何适用于一个更大的国家,有许多内部和外部人口流动等?这并不总是那么明显。我们可以从一些国家学到非常清晰的教训。例如,韩国和日本在早期做得更好的测试,广泛,充足,设计良好的测试策略。我们应该回头努力确保从中吸取教训。是什么使这成为可能?它是如何部署的?数据是如何分析和利用的?所以我认为我们不会全盘采纳其他国家的经验,说:“哦,这就是我们的模板”,我认为我们可以更加挑选性地评估响应的元素,并试图看看什么起作用,以及我们可以从其他国家的经验中学到什么。

Rachel Gotbaum: 那么,Eric,您认为我们可能从其他国家应对这次流行病的措施中学到了什么?

Eric Rubin: Rachel,我想重复Harvey所说的关于测试的话。因为测试是我们控制疾病的最先的手段,早于针对这些疾病的任何治疗或疫苗。测试对于像新型冠状病毒这样的疾病尤其重要。如果回顾最初的SARS疫情,最初发生在中国和香港,然后蔓延到包括美国在内的世界各地,我们当时能控制这种疾病是因为人们在传播疾病时出现症状。但新型冠状病毒不是那种疾病。我们需要测试来找出谁感染了它。对于大多数感染,在有治疗方法之前,我们很可能会有诊断方法。因此,实施这些方法是我们防止传播最快和最有力的方式。所以早点开始并广泛实施,并能访问所有这些数据以便根据测试结果做出公共卫生决定,我认为这对流行病防备非常重要。

Harvey Fineberg:这确实提出了一个问题,美国可能做得比较好的地方,其他国家可能仿效或学习的地方。在这里,我认为一个典型例子是开发出一种安全有效的疫苗,这种疫苗显著预防这种疾病引起的严重疾病和死亡。总结几十年来的基础研究,在我们需要时进行快速而集中的应用工作,我们可以在美国再次学习到基础研究的重要性,以及行业之间和政府与产业之间的合作的重要性。从全球角度来看,这也引入了在世界不同地区预先配置疫苗生产能力的重要性,以减轻发达国家或较富裕国家与世界其他地区相比获得新疫苗的问题。疫苗经验中蕴含许多教训,无论是好的还是我们可以在疫苗的可用性、生产和全球分配方面做得更好的教训。

Rachel Gotbaum: 我想知道,首先,Eric,这次流行病和发生的事情让您感到惊讶的有什么?您学到了什么?

Eric Rubin: 我认为到处都有教训,但让我选择几个。第一个教训是,我重新学习到呼吸道传播的感染真的是我们面临的最棘手的感染类型。我们有通过昆虫媒介、被污染的水传播的非常严重的疾病。对每一种疾病都有明确的干预措施。但我们看到呼吸道感染影响我们生活的各个方面。在疫情初期,这意味着您容易死亡。所以这将是我的一个重要的教训。

第二个重要的教训是,在长期内在大规模上进行社会工程是非常困难的。如果您看看疫情初期,人们比较容易相信面临潜在的致命疾病时必须采取的措施。但坚持这些措施却很难。人们准备遵守限制措施的时间长短因地而异。与此同时,在有疫苗之前,它们是我们的主要干预措施。如果您看看像新西兰等孤立地区的教训,它们完全有效。所以问题不是它们没有效果,而是难以实施。

我想在这里再次强调Harvey刚才说的一点。疫苗的开发是一个科学上的成就。但这是一个由许多政策决定促成的科学成就,包括承诺花费大量资金在一件您不知道是否会成功的事情上,包括减少政府科学家和产业科学家之间的障碍。这确实为我们未来提供了一个模型,一个非常有吸引力的模型。

Rachel Gotbaum: 那么,让我们谈谈向前发展。Fineberg博士,我们已经宣布结束公共卫生紧急状态。我不知道这是否会使我们变得脆弱,我们可以讨论这个问题。但是对于下一场流行病,我们现在需要做什么来研究可能到来的情况?

Harvey Fineberg:现在我们已经宣布紧急状态已经结束,请记住,这是一个公共的人为社会构建的紧急状态。这不是生物病毒的构建,我不确定是否有人记得告诉病毒紧急状态已经结束。我们确实仍然要警惕,很明显,对这种疾病。但在我看来,有一个更大的危险,那就是过度关注,过度集中我们对上次流行病的思考,以准备可能来临的下一次流行病。事实上,我们容易受到各种来源新出现的感染的影响。我们仍然可能面临恶意spread疾病的威胁,这些疾病会伤害他人。

作为全球社区,我们的健康可能面临许多不同的威胁。我们需要具备准备就绪的态度,以侦测和应对下一场挑战(无论是什么)出现的方式。不同的病毒以不同的方式传播,不同的潜伏期和疾病表达可能需要不同的测试、隔离和管理策略。这就是今天的特别挑战。

Rachel Gotbaum: Eric,您的职业是研究传染病。您如何看待我们需要做什么来准备?

Eric Rubin: 我认为Harvey的说法有一个很好的类比,实际上来自当前的新冠肺炎流行病。最初,新冠肺炎流行病以波浪式发生。当人们对一种毒株免疫后,这种毒株就无法成功。唯一能成功的毒株是能在一定程度上避开已经存在的免疫力的毒株。随着更多更广泛的免疫力的进化,我们看到病毒逃避的能力越来越小。这并不说明它在未来不会发生。像病毒变种一样,只有我们仍然能感染到的东西才会被选择,当然,这些都是我们没有准备的东西。我完全同意Harvey的说法。我认为呼吸道病毒,尤其是继续代表我们最大的问题之一,并且可能在未来也是如此。

Rachel Gotbaum: 面向未来。Fineberg博士,您对“公共卫生紧急状态结束”的担忧是什么?我们应该注意什么?临床医生应该注意什么?病人应该注意什么?

Harvey Fineberg:为了面向未来,我们必须充分投资于公共卫生基础设施和准备情况。这不仅在地方县级、市级和州级,也在国家级。我们还需要立法者和管理者可以使用的性能和准备情况标准,以评估公共卫生准备情况,以便我们可以像认证医院一样确保我们的公共卫生社区事实上已经准备好并能够响应。除此之外,我们在国家层面需要有一个准备情况战略,投资于必要的科学、设备和人力资源数组以侦测和响应公共卫生性质的紧急情况。这是一个非常实质性的需求。这意味着在较松弛的时期,要有准备就绪的能力,尽管可能会被低利用,但准备好在必要时动员,以便对下一场威胁有更好的准备,无论它是什么。

Rachel Gotbaum: Eric,您对此有什么看法?

Eric Rubin: 我认为有一点要补充,那就是需要研究平台来弄清如何最佳的应对。如果我们回顾新冠肺炎疫情,我们看到第一项高质量的随机对照试验花了很长时间才出来。当它们发生时,它们出现在某种意想不到的地方。例如,许多大型观察性数据库试验首先是在心脏病学界启动的。为什么会这样?这是因为他们已经有现成的平台。他们有基础设施,有研究试验网络。后续的试验来自其他社区,特别是HIV社区,因为HIV研究人员也有建立的平台,能够迅速转变。这些类型的研究试验网络非常昂贵。它们需要持续的资金支持,而不是依靠项目资助来存在,以备不时之需。我认为我们应该确保这些事情的存在。

展望下次疫情爆发,我认为重要的不仅是强调我们已经犯下的失败,已经有很多,还有我们已经取得的成功。我们现在大体上能够保护人们免受严重疾病和死亡。我们整个过程使用的许多措施现在仍然很重要,如社会措施,而不仅仅是医疗干预措施,如疫苗和治疗方法。我认为,当新疫情爆发时,继续使用我们已经学到的教训真的很重要。

Harvey Fineberg: 我希望人们能意识到,在像流行病这样的新情况下,我们是在实践中学习的,基于现有知识提供的最佳建议总是在某一时刻。因此,寻求具有正确动机和科学背景的证据和专业知识越来越重要,并能够根据新知识的产生或情况本身的演变而随着时间的推移理解应该做什么。

Rachel Gotbaum: 非常非常感谢您们两个人。

Eric Rubin: 谢谢,Rachel。

Harvey Fineberg: 谢谢。

Rachel Gotbaum: 这是《新英格兰医学杂志》的“治疗意图”栏目。下次,我们将探讨一项新的研究,这项研究可能会彻底改变我们治疗影响越来越多年轻美国人的一种癌症的方式。

英文原声：