许樟荣：住院患者高血糖的管理
2012-04-10 段梦 306医院糖尿病中心
前言：患者在住院期间出现的应激高血糖应该得到充分重视和有效管理。以高血糖为主的代谢紊乱，大大增加了手术危险及术后伤口不愈合、感染等的发生率。严格控制住院患者的高血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键。306医院糖尿病中心内分泌科许樟荣教授对国内外住院患者血糖控制现状、管理策略及安全有效的治疗措施进行了综述，并探讨了患者住院期间的最佳血糖控制策略及药物选择，现摘编如下，以飨读者。 住
前言：患者在住院期间出现的应激高血糖应该得到充分重视和有效管理。以高血糖为主的代谢紊乱，大大增加了手术危险及术后伤口不愈合、感染等的发生率。严格控制住院患者的高血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键。306医院糖尿病中心内分泌科许樟荣教授对国内外住院患者血糖控制现状、管理策略及安全有效的治疗措施进行了综述，并探讨了患者住院期间的最佳血糖控制策略及药物选择，现摘编如下，以飨读者。
住院患者高血糖普遍存在
以ADA的分类为依据，院内血糖升高分为以下3种：
(1) 已诊断糖尿病：住院前被诊断为糖尿病，并已接受降糖治疗。
(2) 住院期间新诊断的糖尿病:住院期间出现血糖升高 (FPG≥7. 0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L)，在出院后进一步确诊为糖尿病。
(3) 院内相关高血糖：住院期间出现血糖升高(FPG≥7. 0 mmol/L，随机血糖≥11. 1 mmol/L)，出院后恢复正常。
在住院患者中，糖尿病患者的比例较高。且众多研究结果表明，目前住院患者的血糖控制情况并不理想。
住院患者高血糖控制不理想的危害
髙血糖是多种疾病的危险因素，与住院不良结局相关。 目前对其危害机制的基础研究涉及免疫系统功能、心血管系统、血栓形成、炎症、内皮细胞功能和氧化应激等。
1.住院患者高血糖是多种疾病的危险因素
临床研究显示，无论是否有糖尿病病史,急性期高血糖是心肌梗死预后不良的独立预测因素。研究进一步表明：显著高血糖(血糖≥11. 0 mmol/L)是ST 段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者近期死亡率升高的危险因素，血糖偏低和血糖轻中度升高与近期死亡率增加也有相关性。此外，对急性心肌梗死的高血压患者的研究发现，合并糖尿病的患者的临床疗效更不理想，且出现严重心力衰竭的风险更高。此外，围手术期高血糖是手术并发症、感染、伤口愈合延迟等的危险因素。
2.合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加
美国的一项研究结果显示，合并高血糖时患者住院时间显著延长，住院期间新诊断的糖尿病患者的平均住院时间为9.0 d，而血糖正常组的平均住院时间仅为4.5 d。这项研究同样显示住院期间发生的高血糖常与死亡率增加相关，尤其是对于住院期间新发的高血糖患者，其死亡率(16%)与巳知糖尿病患者的死亡率(3%)及血糖正常患者 的死亡率(1.7%)相比，具有统计学差异。
我国上海的一项对2631例内科重症监护病房住院患者的临床资料进行的回顾性研究显示，在无糖尿病病史的住院高血糖患者中，84. 4%的患者在住院期间未接受任何降糖治疗;与有糖尿病病史的高血糖患者相比,该组死亡率明显升高(30.4% vs 13.9%,P<0. 01)„在有糖尿病病史的患者中，与组内血糖≤7. 0mmol/L亚组相比，血糖≥10. 0mmol/L 亚组的死亡率升高(20. 5% vs 9.9%, P<0. 05) 。高血糖是内科重症监护病房患者死亡率增加和预后差的重要因素。
这些研究提示，目前临床上对于住院患者高血糖的认识和控制不足，尤其是对无糖尿病病史的患者在住院期间出现的高血糖。
院内血糖管理目前面临的困难
对105名心胸外科ICU病房糖尿病患者的调查显示，目前院内血糖控制最常见的障碍为忽视对住院患者进行血糖控制，其次是患者害怕低血糖发生及胰岛素使用经验不足。
对52名内外科住院医师的问卷调查表明，院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:对最佳胰岛素类型或 治疗方案的认知不足(63%),患者病程长短的不可预测性 (44%)，低血糖风险(42%)，不明确如何调整胰岛素剂量 (40%),以及患者饮食和进餐时间的不可预测性(40%)。
住院患者高血糖管理的策略
针对不同住院患者的特点，对其血糖控制提出了不同的要求。外科及内科危重症患者，无论是否已诊断患有糖尿病，在住院期间都会经常出现高血糖及伴随的胰岛素抵抗。这些患者本身患有的危重症及可能出现的低血糖 事件，使得医生在常规血糖控制和强化胰岛素治疗上难以抉择。以下对ICU住院患者的血糖控制进行了深人探索。
1. 外科危重患者强化胰岛素治疗的意义
Leuven-1研究结果表明:外科危重患者接受强化胰岛素 治疗可以显著降低ICU中的死亡率、住院死亡率、并发症发病率及减少ICU住院天数。这项研究为前瞻性、随机、对照研究，旨在探讨强化胰岛素治疗能否降低重症手术患者的死亡率及发病率。
2. 胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后
随后进行的Leuven-2研究对内科ICU患者接受常规胰岛素治疗和强化胰岛素治疗后的死亡率和发病率进行了， 比较，试验方法与Leuven-1研究一样。结果表明，强化治疗较常规治疗缩短了患者机械通气时间，减少了急性肾损伤的发生。而且对在ICU中住院时间大于3 d的患者的分析结果表明，强化治疗降低了住院期间的死亡率缩短了 CU的住院时间和总体住院时间。
3. NICE-SUGAR研究:不同的发现
但是,2009年进行的NICE-SUGAR研究却得出了不同.的结果。该研究纳人了来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。所有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗(血糖＞10. 0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8. 0-10. 0 mmol/L)，或强化治疗(血糖＞6. 0 mmol/L时开始接受持续 静脉输注胰岛素，血糖控制目标为4. 5-6. 0 mmol/L)。结果表明:两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院期间 的死亡率等均无统计学差异，强化治疗组患者90 d死亡率反而高于常规治疗组(27. 5% vs 24. 9%, P=0. 02)。
4. 权威指南中提出的住院患者血糖管理的策略
根据NICE-SUGAR研究的结果,ADA和AACE提出了对住院患者血糖进行管理的策略。AACE/ADA 2009年住院患者血糖管理共识提出，不可忽视危重患者和非ICU 患者的血糖控制。在对多种情况的住院患者进行大量研究 的基础上，对高血糖不加以控制与不良预后明显有关。尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗血糖控制目标为80-110 mg/dl(4. 4-6.1 mmol/L)]的患者中观察到严重低血糖事件，但这一风险很可能通过放宽控制目标，改进和实行标准化治疗方案，以及医患加强血糖控制、及时调整饮食量而降至最低。ADA和AACE推荐的院内血糖控制目标如下：
(1) 对ICU患者建议为7. 8-10 mmol/L。对于某些特定患者为6. 1-7. 8 mmol/L,不建议＜6. 1 mmol/L。
(2) 对非ICU患者建议为餐前血糖＜7. 8mmol/L,随机血糖＜10. 0mmol/L。若＜5. 6mmol/L,需密切注意;若＜3. 9mmol/L,需调整方案。
(3) 血糖控制目标尚需个体化,推荐使用已证实安全有效、低血糖发生率低的治疗方案。危重期应首选静脉胰岛素输注,非危重患者首选基础一餐时胰岛素皮下注射治疗，大部分患者不适合使用口服降糖药。 .
2007年版的《中国脑血管病防治指南》对急性卒中患 者的血糖控制进行指导，即当患者血糖升高超过11.1 mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1-2 h监测血糖一次， 血糖控制后通常需要给予胰岛素维持。
而对于外科围手术期的患者,《中国2型糖尿病防治指南》(2010讨论稿)给出了推荐的血糖控制方法和目标，具体如下：
(1) 术前准备及评估:对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在7. 8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10. 0 mmol/L 以下;对于急诊手术，主要评估血糖水平，以及有无酸碱、电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。
(2) 术中处理:对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的T2DM患者，在接受小手 术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0-11.0 mmol/L。
(3) 术后处理:在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静 脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射;对于术后需 要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血糖＞10.0 mmol/L),通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0 mmol/L是比较安全的;中、小手术术后一般的血糖控制 目标为空腹血糖＜7. 8 mmol/L，随机血糖＜10.0 mmol/L, 既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应防止低血糖发生。
胰岛素类似物是治疗住院患者高血糖安全有效的选择
住院患者由于进食时间不固定、饮食成分和饮食量变化极大，并且治疗方案不断变化。生理性胰岛素治疗方案成为更好的选择，并且需要更加灵活方便地给药。以门冬胰岛素为代表的速效胰岛素类似物为患者提供更符合生理特性的个体化治疗,可以更好地满足住院患者的需求。
结语
住院患者常常伴发高血糖，对住院期间的高血糖进行积极的管理有利于住院患者的病情恢复。住院患者的血糖管 理需要有经验的临床医护人员的良好协作来优化治疗方案， 让患者获益更多。
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