中国乳腺癌相关心脏病诊疗共识（2022年版）

摘要

乳腺癌和心血管疾病是现代社会的两大“杀手”，严重威胁着中国女性的健康，目前两个学科之间关联共性尚未引起临床医师足够的重视，为相关的跨学科合作实践带来一定困难。

因此，对于那些已存在心血管系统疾病或心血管疾病风险的乳腺癌患者，临床医师在进行相关抗肿瘤诊疗时，应用类似乳腺癌干预策略的方法来综合评估相关风险，进行相关心脏毒性的预防及治疗干预。目前不少发达国家，已经建立了肿瘤心脏病专科门诊、病房和对应的多学科治疗团队(multidisciplinary treatment teams，MDT)。

而在国内，相关学科发展才刚刚开始。可以预见的是，随着乳腺癌检测和治疗手段的不断进步，会有越来越多的乳腺癌患者获得长期的生存，这意味着其中部分患者必然要面临抗肿瘤治疗相关心脏毒性所带来的并发症的风险。

因此，一份具有强有力循证医学证据支持的相关指南和临床共识能够为临床医师提供针对性的随访、监测、治疗流程和有效的管理手段，具有十分重要的临床指导意义。

本共识旨在指导临床医师对乳腺癌患者进行相关抗肿瘤治疗(化疗、靶向治疗、手术、内分泌治疗、免疫治疗及放疗)的前提下，将心脏保护作为一个整体进行评估和监测，根据监测的结果决定后续干预手段，并决定是否及何时由心脏科医师进行专业会诊，避免因对乳腺癌相关心脏毒性认识不够，导致治疗不及时产生相关不良后果，为中国乳腺癌心脏病诊疗防治提供一份切实可行的临床实践操作流程，最终为改善中国乳腺癌患者的预后作出贡献。

1.化疗与心脏毒性

蒽环类药物作为乳腺癌化疗的基石药物之一，其心脏毒性主要表现为心功能不全、心力衰竭、心律失常和心包疾病，尤其是左心功能不全。

常表现为：

①左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动减弱；

②充血性心力衰竭(congestiveheartfailure，CHF)；

③CHF相关的体征，如第三心音奔马律、心动过速，或两者都有；

④LVEF较基线降低至少10%，伴或不伴有症状或体征。此外，其他毒性还包括冠状动脉受损、心脏瓣膜损伤、心律失常(主要是QT间期延长)、高血压、血栓形成、外周血管疾病和脑卒中、肺动脉高压等。

蒽环类药物致心脏毒性通常表现为进行性加重和不可逆性，按照心脏毒性出现的时间，可分为急性、慢性和迟发性心脏毒性3类。

急性：给药后数小时或数日内发生，临床表现为室上性心律失常、短暂性心功能异常、心电图(electrocardiogram，ECG)改变，常常为可逆性损伤。

慢性：多在化疗后1年内发生，临床表现为心功能降低、心力衰竭。为不可逆的损伤。迟发性：治疗后数年发生(平均7年)，临床表现为心力衰竭、心肌病、心律失常，病程不可逆转。

其他常见化疗药物的心脏毒性见表1。总体而言，化疗药物引起的心肌损伤症状多样，需要临床医师结合患者情况综合判断。

2.靶向治疗与心脏毒性(表2)

2.1 曲妥珠单抗

绝大多数情况下，这种损害是可逆的，多数患者在发现损害后中断曲妥珠单抗治疗，其LVEF在1~3个月内得到恢复，但也有一部分证据表明曲妥珠单抗的心脏毒性可能在治疗结束后持续多年(30个月以上)，因此，这些不良反应并不像最初所说的那样总是可逆的。此外，蒽环类药物和曲妥珠单抗联合使用可明显增加发生心肌功能障碍和严重心力衰竭的风险(5%~10%)。

2.2 帕妥珠单抗

帕妥珠单抗是一种新型的重组人源化单克隆抗体，目前认为它在心脏毒性方面是安全的，与曲妥珠单抗一起使用时，并没有使LVEF降低的风险增加。但也有使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗后诱发Tako-Tsubo心肌病(tako-tsubocardiomyopathy，TTC)的报道。

2.3 拉帕替尼

拉帕替尼引起的心脏毒性的总发生率约为2.7%[48]。而与紫杉醇合用时，拉帕替尼可以使心脏毒性的发生率从5%增加到9%[49]。与曲妥珠单抗类似，拉帕替尼对心脏的不良影响会因合用蒽环类药物而增强。

2.4 来那替尼

近年来多篇文献报道使用来那替尼后的患者出现无症状性LVEF下降。

2.5 吡咯替尼

相关临床试验中，吡咯替尼联合卡培他滨治疗后，12.5%的患者出现了QTcF超过480ms或较基线增加60ms以上，但其中部分患者混杂有低钾血症和相关心血管基础疾病，故目前尚不能明确吡咯替尼会导致QT间期延长；此外，观察到10.2%的患者出现2级LVEF下降，未观察到下降低于50%的情况。

2.6 抗体药物偶联物

之前认为T-DM1在心脏方面是安全的，但最近的一项汇总分析发现，使用T-DM1的患者其心脏毒性的总体发生率为3.37%，多为可逆性心脏毒性，其中高龄和基线LVEF低于55%是主要危险因素。

2.7 CDK4/6抑制剂

一项meta分析表明，当CDK4/6抑制剂加入内分泌治疗时，静脉血栓栓塞的风险增加3.5倍。此外，瑞博西尼的一项研究显示，从600mg/d开始出现剂量依赖性QTc延长。

有鉴于此，瑞博西尼的用药手册建议在基线、第14天、第2个周期开始时(第28天)以及此后根据临床需要定期监测QTc，如果QTc延长，则应减少剂量和(或)中断治疗。

3.乳腺癌免疫疗法(表3)

4.乳腺癌内分泌疗法(表4)

5.乳腺癌的放疗与心脏毒性(表5)

6.乳腺癌手术与心脏毒性(表6)

就常用的麻醉剂而言，七氟烷具有确切的心肌保护作用，是有围手术期心肌梗死风险的患者行非心脏手术时全身麻醉用药的推荐药物。

此外，乳腺癌患者术前化疗后存在以红细胞变形性下降为特征的血液流变学变化，不利于微循环灌注。而全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻能更明显地改善血液流变学指标，可能对预防心脏毒性有一定作用。

参考文献：

中国癌症杂志.2022.32(10):1016-1036.