乡村一体化两大硬伤，太需要解决！
2017-10-26 呼延雨 基层医师公社
身份的缺失导致不少村和卫生院在发生矛盾时出现推诿扯皮的现象。有好处时，两个婆婆都要插手，有困难时谁都不愿意去解决，村医就像风箱中的老鼠——两头受气！当前，乡村卫生服务一体化管理比较流行，但是存在问题也不少。要了解一体化的问题，有必要了解一下一体化服务的由来。2010年，卫生部为了贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）精神，就乡村卫生服务一体化管理（以下
身份的缺失导致不少村和卫生院在发生矛盾时出现推诿扯皮的现象。有好处时，两个婆婆都要插手，有困难时谁都不愿意去解决，村医就像风箱中的老鼠——两头受气！
当前，乡村卫生服务一体化管理比较流行，但是存在问题也不少。要了解一体化的问题，有必要了解一下一体化服务的由来。
2010年，卫生部为了贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）精神，就乡村卫生服务一体化管理（以下简称“乡村一体化管理”）工作发了一个文件，具体文号{卫办农卫发[2010]48号}。
卫生主管部门希望通过对乡村卫生服务一体化管理改革，加强卫生院对村卫生室的设置、人员、业务、药械、财务进行统一管理，村卫生室的法律责任独立、财务核算独立，即“五统一两独立”为基本内容的一体化管理。
各省在实施一体化这些年来，取得了较大的成绩，但是也有一些深层次的问题还是没有得到解决。
一体化管理 成效瞩目
村卫生室标准化建设取得较大进步
改革前的村卫生室工作场所绝大多数是在乡村医生自己家中。在缺医少药的年代，这个问题不突出。
在社会快速发展，尤其是经过改革开放几十年的洗礼，原有的村卫生室的工作场所已经不符合农村老百姓的就医需求。
主要表现在几个方面：在业务用房方面，主要是面积小，诊疗区域与生活区域混杂，不太符合卫生室内部科室布局；在设备设施方面主要是相应的消毒及洗手设施不符合要求，信息化设备设施不到位等等。
实施一体化以来最大的成绩是卫生室建设取得长足进步。不少省份投入大量资金建设了符合标准的村卫生室。
在浙江、江苏等地，政府为主体出资大面积推广建设标准化的卫生室，不仅面积达标，而且内部科室布局、消毒洗手设备设施、电脑网络等信息化设备设施、电视和宣传橱窗、残疾人康复区域和康复设备设施、计生用品免费发放窗口等等一应俱全。其他省份也不同程度地开展了卫生室建设，极大改善了卫生室的硬件设施。
一定程度上缓解了基层民众看病贵的问题
这个主要体现在两方面：一方面是药价整体水平有下降。一体化村卫生室实施基本药物制度，药品全部零差价销售。村卫生室使用的药品由卫生院统一采购，而且只能在省级药品采购平台上采购。
省级平台的药品是经过省级议价后产生的，药品价格相对较低。再加上卫生室销售时完全是按照进价卖给老百姓，卫生室不从药品中获得利润。这样一来老百姓用药的经济成本无疑是下降了。
另一方面是一体化的卫生室全部纳入新农合体系，老百姓在一体化卫生室看病也能报销一部分，自付金额下降明显。医疗保障体系接纳了村卫生室，也是一体化管理一个不小的成绩。
乡村两级卫生管理体系得到加强
这一轮医改，对基层卫生网络体系建设下了很大的功夫，乡村两级卫生网底建设也确实取得不错成绩。
首先是把已经散破的基层卫生网重新组建起来了。尤其是强化了卫生院对村卫生室的管理，改变了以往卫生室放任不管的状态，有利于基层卫生网底的建设；
其次是在应对突发公共卫生事件的能力上有了很大的提升。这一点自2003年的非典疫情发生后，乡村两级卫生体系得到大幅度加强和提升；还有一点是，公共卫生工作得到强化，有助于公共卫生工作的开展，尤其是可以进行结核等传染病、慢性病的有效管理。
一体化管理存在几个“老大难”问题
一体化政策出台以后，各地的一体化方案纷纷出台实施。据媒体报道说一体化有不少亮点，其实业内来看大的差别没有，无非是强调“行政统一管理、人员统一调配、业务统一指导、药品统一配送、财务统一建账”。
有的地方甚至还有什么六统一、七统一的。看起来框架非常好，但是有几个问题对一体化来说是硬伤：
最关键的是村医身份性质没有改变
现有卫生室从业的乡村医生的性质还是农民，没有卫生院人员一样的身份，自然也没有相关的待遇保障。
这是一体化过程中村医们最为关注的问题，也就是一体化最应该解决的问题。本期望能够通过一体化解决这个历史遗留问题，可是一体化还是绕开了这个老大难的问题。
于是就衍生出另外几个问题：现有人员的退出问题。由于没有社会保障，村医只能通过延长工作年限来应对老年保障的缺失。
老的人员退出难的同时又产生了新进人员少的问题，由于身份性质没改变，收入又不高，很少有医学院校的毕业生愿意进入村卫生室工作。
这样一来就产生了一个其他行业少见的现象：村卫生室现有的从业人员年龄偏大，正规医学院校的医学生很少真正进入到基层。这是一体化推动以来最为广大村医心生诟病的地方。
运行机制不畅通，村医两头受气
行政统一管理问题：卫生室所有权属于所在村，不少地方卫生室的法人是村里的负责人，卫生院仅对卫生室在业务上进行管理。
这导致村医身份非常尴尬，既不是村里的员工，又不是卫生院的员工。身份的缺失也导致不少村和卫生院在发生矛盾时出现推诿扯皮的现象。有好处时，两个婆婆都要插手、有困难时谁都不愿意解决，村医就像风箱中的老鼠——两头受气！
人员统一调配，其实就是一个花架子。
本来村医就分布不均，发达地区由于有一定的经济效益，还好些；欠发达地区，村医流失比较多见，再去由卫生院统一调配，也没有足够人手；药品统一采购，加上实施基本药物制度，药物政策性短缺明显，价格也不见得比原来便宜；至于统一财务管理，也就是走一个形式，真正起到作用的不多。
出现这些问题的原因主要是卫生院和卫生室之间的关系定位发生了变化。
在医改前，村卫生室接受卫生院方面的管理比较少，更大程度的是在业务上卫生室与卫生院处于一种竞争状态；而一体化后，卫生室在业务上与卫生院的竞争受到压制，卫生院通过多途径对卫生室的监管得到大大增强。
不管是业务上，还是公共卫生工作都受到卫生院管制。卫生室的日常运转由原来相对独立变成了卫生院的直系科室一般。如果有相关配套措施跟得上，村医也没有异议。可是相关配套措施没有，却大大限制了卫生室赖以生存的经营权，实施效果可想而知了！
至于新农合资金使用总量限制、公共卫生太过繁重、管理的“婆婆”太多等也在一体化过程中没有解决。
归根到底，要解决一体化存在的问题，首先是要解决村医的身份问题，然后在核定他们的工作范围、确定相应的工作总量、建立有效的考核体系（而不是现在这种不太切合实际的考核检查）。经过一段时间的建设，一体化才有可能发挥出真正的作用。
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