2013年介入呼吸病学进展回顾

随着新技术的不断涌现，介入呼吸病学已成为呼吸内科最新、最活跃的分支之一，其进展主要体现在诊断方面和治疗方面。

诊断方面，由于荧光支气管镜、窄谱支气管镜、高清晰支气管镜的引入，可更敏感地发现癌前病变、原位癌；超细支气管镜、环形超声、电磁导航的引入，提高了外周病变的诊断率；气管内超声更将气管镜的视野扩展到气管壁外，可进行肺癌淋巴结分期、纵隔病变的诊断。

治疗方面，已经不局限于中心气道阻塞的治疗，更扩展到小气道病变的治疗，使用内镜下肺减容治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD），热成形术治疗支气管哮喘，均取得了肯定的疗效。

肺癌的早期诊断

虽然肿瘤的治疗已经有了很大的进展，肺癌仍是世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，早期诊断和准确分期非常重要，直接关系到治疗方案的选择。

支气管镜可见范围肿瘤的早期诊断

自荧光与窄带成像都是支气管镜下的成像技术，已成功应用于临床，用于肺癌的早期诊断。

自荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）近10年来，原来主要用于科学研究的AFB已经成为日常支气管镜检查的一部分。AFB的原理在于黏膜表面被特殊波长光线照射后，细胞会产生自发荧光，病变组织中由于细胞成分的改变，导致产生不同颜色的荧光。在自荧光显微镜下，正常黏膜显示为绿色，而病变组织表现为紫红色或红褐色。

目前使用的新一代AFB将荧光的激发光与白光整合于同一系统中，可以在检查中随意转换，对于支气管镜的操作医师而言，操作简单、图像易于解释。AFB的主要优势在于检出多发病灶、判定肺癌侵犯范围以及对手术切缘进行随访。

荟萃分析肯定了AFB在诊断方面的优势，目前的主要问题是其诊断特异性较差。通过光谱分析等软件可以改善特异性，新的硬件和软件的改进，如背散射分析、紫外光谱、荧光反射等系统也可以提高本技术的诊断率。

肺癌的筛查是一直以来的热点问题，具有敏感性高之特点的AFB是否适用于肺癌筛查？目前尚没有证据支持。部分专家推荐AFB仅用于高危人群，也有专家反对其用于肺癌筛查，要得出最终结论还需要更多的临床证据。

窄带成像（narrow band imaging，NBI）支气管镜NBI是一种光学增强系统。蓝色窄谱光，波长为（390~445）nm，可显示黏膜表面的毛细血管；绿色窄谱光，波长为（530~550）nm，可显示黏膜内较粗的血管。结合50倍放大系统，NBI支气管镜是在距离组织2mm时仍可清晰显示的新型高清晰支气管镜，可以看清黏膜下血管。病变时，支气管黏膜下血管呈现涩谷（Shibuya）表现（点状、扭曲、突然截断）。

NBI支气管镜对于发现血管增生的鳞状化生最为敏感，也适用于确定肿瘤边缘、根治术后随访以及发现多部位肿瘤。NBI支气管镜的诊断敏感性与AFB相似，特异性更佳。近期，有学者将血管改变与肿瘤型别相联系，认为点状血管提示腺癌，而血管扭曲、截断提示鳞癌。此外，NBI支气管镜还有助于研究肺癌的血管生成。

有学者研究发现，联合使用AFB、NBI支气管镜可以提高活检阳性率，缩短检查时间，减少无意义活检。但在多数情况下，单用NBI即可有效检出病变。

NBI支气管镜观察血管的作用也可用于COPD和哮喘的研究，探讨血管变化和药物反应、急性加重之间的关系；肺移植术后，NBI支气管镜可对气道血管形成进行定量分析。

外周病变的诊断

支气管镜下不可见的外周病变的诊断较为困难，目前常用的支气管肺泡灌洗、透支气管壁肺活检的诊断阳性率差强人意。使用支气管镜下导航技术、超细支气管镜，可将不可见病变转化为可见病变，提高活检的阳性率。支气管镜下导航技术包括虚拟支气管镜导航技术、电磁导航技术。

虚拟支气管镜导航技术是指通过计算机断层扫描（CT）重建虚拟支气管图像，并指示出到达病变的路径。医生在操作时，可以参照这些图像，达到和模拟图像同步行进的效果，指导活检钳或治疗器具到达病变部位。

电磁导航技术是通过电磁感应原理进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中，这类似于全球定位系统（GPS）的电子地图；活检钳或治疗器具头端安装有电磁导航线圈，通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置，其作用类似于GPS信号接收器。

将电磁感应线圈的位置信息与计算机中的CT电子图像进行比对，可以确定活检钳或治疗器具到达的位置。通过电磁导航可将外周病变的诊断阳性率提高至75%以上。

近年出现的支气管镜下超声是对经支气管肺活检（TBLB）、经支气管针吸活检术（TBNA）的另一种引导方式，引导鞘气道内超声（endobronchial ultrasound-guide sheath，EBUS-GS）探头可通过支气管镜的工作孔道，进入气管镜下不可见的支气管，寻找支气管外异常超声信号，然后留置引导鞘，放入活检钳和细胞刷获取病理标本，较经皮穿刺活检安全。EBUS-GS结合X线透视、虚拟支气管镜技术、电磁导航技术可以进一步提高病变的检出率。

不仅对外周实性结节，对毛玻璃阴影同样有效，结合CT重建，引导鞘EBUS-GS对外周毛玻璃病灶的诊断阳性率可达65%。此外，EBUS-GS也可以用于中心气道病变的检查，评估肿瘤的侵犯深度。更多、更精确的定位及导航技术还在不断地探索中。

肺癌的分期

支气管镜下凸面超声可实时引导针吸活检（EBUS-TBNA），该操作属于微创操作，可获得第2、4、7、10~12站淋巴结，与食管超声内镜（EUS）技术相结合，可安全、有效获得更多部位的淋巴结样本，能够部分代替纵隔镜用于肺癌的分期，尤其是纵隔镜检查或辅助化疗后肺癌的再分期。EBUS-TBNA结合床旁快速细胞学检测（ROSE）可以进一步提高诊断阳性率，缩短操作时间。

EBUS-TBNA是一项较为成熟的技术，但如何更为有效地利用EBUS-TBNA获得的标本仍是学者们关心的问题。有研究者对比了EBUS-TBNA获取的细胞学标本和福尔马林固定的组织标本对疾病诊断的贡献，结果显示，细胞学和组织学标本对恶性疾病的诊断率相当，但组织学标本的良性疾病诊断率较高，联合细胞学和组织学标本可以提高疾病的诊断率。纳米技术等新技术也在开发探索中，有望用于床旁快速诊断。

其他

凸面超声可用于引导肺门纵隔淋巴结的穿刺活检，也可用于诊断其他引起纵隔淋巴结肿大的疾病，最常见的为结核、结节病及淋巴瘤。EBUS-TBNA亦可对邻近大气道的纵隔和肺部疾病进行诊断。

介入呼吸病学技术在疾病诊断中的应用价值已经得到证实，但由于大幅增加检查成本，是否需要常规应用仍有争论。

介入呼吸病学在治疗方面的进展

介入呼吸病学在治疗方面的应用主要集中于传统的优势领域――中心气道狭窄以及近年拓展的新领域――小气道病变（COPD、哮喘）的治疗。

大气道病变

大气道病变是介入呼吸病学治疗应用的传统优势领域。肿瘤或其他病变侵犯或压迫气道，引起患者呼吸困难，此时需要解除梗阻，将堵塞管腔撑开或切除。

气道狭窄的治疗技术分为两类：一类是消减组织容积的技术，一类是扩张或支撑气道的技术。对于内生性狭窄，主要采用消减组织容积的技术治疗，而外压性狭窄则需要采用扩张或支撑气道的技术治疗。

消减组织容积的技术：

①机械切除。如利用硬质支气管镜，插入后直接切除肿瘤组织，非常迅速。由于对气道的控制好，安全性较高。微型切吸支气管镜（microdebrid er bronchoscopy）可以快速切除内生组织，同时进行吸引，保持视野清晰，对于良、恶性中心气道狭窄的治疗安全、有效。

②冷冻技术。通过冷冻使肿瘤组织坏死，并可通过冷冻探头切除肿瘤。

③热消减技术。包括电切、氩离子凝固术、电凝激光、微波等手段。通过加热组织，使组织发生气化以消减容积。比较冷、热两项技术，冷冻技术不会穿透到腔外，安全性高，适合良性病变以及靠近管壁的病变的治疗；热消减技术切割速度快、出血少，适用于需要紧急解除梗阻的情况。

④光化学消减。向体内注入光敏剂并让肿瘤组织吸收，用激光照射后使肿瘤产生光化学反应使肿瘤组织坏死。该技术较为成熟，但光敏剂易导致患者出现不良反应，且费用昂贵亦为其缺点。

⑤放射性消减。将放射性粒子植入或将放射源引入气道内进行照射，使肿瘤体积缩小。该技术目前开展尚少，需要放疗科医生的配合，精确计算照射剂量。

⑥化学消减。将化疗药物注射至肿瘤组织进行消减，该方法的疗效尚有待评价。

扩张气道的技术大致包括通过硬镜下扩张、利用球囊或支架三种。硬镜仅用于手术过程中狭窄部位的扩张。长期治疗主要通过放置球囊或支架，球囊扩张要求支撑结构完整，当支撑结构不完整时，只能利用支架。目前，良性病变时的支架置入问题突出，需要进一步规范。

慢性气道炎症性病变

支气管镜下活瓣肺减容治疗COPD

2003年的全美肺气肿治疗试验（NETT）比较了外科肺减容术与内科治疗COPD的疗效，证实对于上叶病变为主的严重肺气肿患者，外科肺减容术可以改善其肺功能、提高活动耐力。但外科肺减容术是侵入性操作，手术合并症多，围手术期患者死亡率高。因此我们有理由认为，通过气管镜下微创操作进行肺减容，既可获得外科肺减容术的益处，又可避免手术并发症。

现已有多种气管镜下肺减容技术出现，目前最常用的方法是气道内放置可取出的单向活瓣，使过度膨胀的肺叶内气体随呼吸排出，形成肺不张，达到肺减容的目的。目前市场上常见的两种活瓣为单向活瓣支架（EBV）和螺旋伞状支架（IBV）。

支气管内活瓣缓解肺气肿试验（EVEPT）证实了EBV在不均一型肺气肿治疗中的作用，而且研究者发现，支气管镜下活瓣肺减容的效果与肺叶间裂的完整性直接相关。

在CT重建影像判读的基础上，2009年出现的查尔蒂什（Chartis）系统可用于评估患者肺叶间裂的完整性，对其术后肺不张的预测正确率达75%。结合Chartis系统，有助于医生选择更佳减容部位。EBV目前已在中国上市，IBV的上市前临床试验正在进行中。除上述外，针对均一型肺气肿的支气管镜下肺旁路手术也正在探索中。

热成形治疗支气管哮喘

支气管镜下热成形术治疗哮喘已从实验室进入了临床应用，其主要作用机理为通过热消融减少气道平滑肌，减少有症状的支气管痉挛。

随机对照研究显示，热成形术可以改善哮喘患者生活质量，减少哮喘严重发作，减少急诊就诊和矿工缺课，但不能改善患者的气道高反应性和一秒率[第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）]。支气管镜下热成形术的近期副作用为增加哮喘急性加重率、感染、增加住院率。一项5年随访研究显示，支气管镜下热成形术后哮喘患者的临床症状及肺功能均稳定。

小结

介入呼吸病学技术的应用领域不断延伸，激光、气道支架、超细支气管镜等技术现已扩展到儿科领域。介入呼吸病学的诊断和治疗技术作用肯定，但同时也存在费用高、因操作技术要求高仅部分医院能够开展、相关技术培训不规范等问题。

在关注技术更新的同时，学者们也开始思考如何更经济有效地进行技术应用，寻找更为客观统一的评价指标，评估不同技术的医疗经济学和对患者生活质量的改善情况。针对恶性肿瘤的内镜下介入治疗，不仅关注其近期疗效，也关心其对患者生存期的影响。

已有学者研究发现，同时接受其他治疗的鳞癌患者生存期最长（13个月），而未接受特异治疗、身体状况差的大细胞癌（0.8个月）或腺癌（2.7个月）患者生存期较短。相关研究还会不断深入，帮助临床医生选择更为合适的患者进行治疗。

介入呼吸病学技术培训的规范性也是备受关注的问题，美国学者研究发现，随着EBUS技术的应用，EBUS-TBNA操作增加，诊断率显著提高，但相应的传统TBNA操作减少，诊断率及准确率亦随之下降，年轻医师的传统TBNA技术培训亟待加强。

针对EBUS-TBNA，丹麦学者利用EBUS模拟器，探索通过成功取样的淋巴结数量和操作时间对操作者能力进行客观评价。我国的介入呼吸病学正处于起步后快速发展时期，必须予以技术的规范化培训问题充分的重视。